剖宮產瘢痕妊娠32例臨床分析

摘要目的：總結剖宮產瘢痕妊娠（CSP）的臨床特點，探討早期正確的診斷方法及治療方法。方法：收治CSP患者32例，回顧性分析臨床資料。結果：32例患者均有停經史及剖宮產史，有停經后的點滴出血13例（406%），下腹痛5例（15%），無明顯異常反應14例（437%），1例外院誤診為早孕，1例誤診為葡萄胎，均行人工流產及清宮術時發生大出血，失血性休克急行手術，其中1例剖宮產瘢痕妊娠病灶清除術，1例行全子宮切除術，術后病理確診。其余患者由多普勒彩超確診。依據血β—HCG的定量值以及病灶大小，采用氨甲蝶呤（MTX）聯合米非司酮+宮腔鏡下清宮的個體化治療，患者均痊愈出院，隨診血β—HCG降至正常。結論：CSP臨床表現缺乏特異性，容易誤診，應加強對本病的認識，結合病史，查體及輔助檢查盡量做到早診斷，早治療，從而避免陰道大出血及切除子宮可能性。

關鍵詞剖宮產瘢痕妊娠氨甲蝶呤（MTX）米非司酮

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.046

早期診斷剖宮產瘢痕妊娠（CSP）受精卵著床于既往剖宮產瘢痕處的異位妊娠，較為罕見，國外報道CSP占異位妊娠的61%，國內報道CSP占異位妊娠的44%，可導致胎盤植入、子宮破裂甚至產婦死亡。是剖宮產術后遠期潛在的、嚴重的并發癥。近年來，隨著剖宮產率的上升，剖宮產瘢痕妊娠呈上升的趨勢。早期直接行人工流產因并發胎盤植入_[1]，常發生嚴重的并發癥，如子宮破裂、嚴重大出血等，因此剖宮產瘢痕妊娠嚴重影響育齡期婦女的健康，早期發現，及時正確診斷和治療是保留生育功能的關鍵。2009年1月～2011年2月收治CSP患者32例，進行總結分析，探討該病的早期診斷和個體化治療方法。

資料與方法

2009年1月～2011年2月收治剖宮產瘢痕妊娠患者32例，年齡25～37歲，平均301歲，32例前次剖宮產均為子宮下段橫切口，前次剖宮產至本次瘢痕妊娠的時間08～8年，平均32年，18例在剖宮產術后有1～3次人工流產史，32例患者均有停經史，停經6～10周，有停經后的陰道點滴出血13例（406%），下腹痛5例（15%）無明顯異常反應14例（437%），2例外院治療失敗，失血性休克轉入我院。

陰道彩色多普勒超聲檢查情況：32例均為陰道彩色多普勒超聲確診，其中18例在子宮疤痕處見孕囊，另14例子宮瘢痕處見混合性低回聲或囊狀結構，孕囊及包塊大小08～6cm，1例患者在外院診斷早孕行人流術未見絨毛，陰道大量出血5小時，失血性休克入院，彩超檢查，子宮前壁瘢痕處可見5cm×6cm孕囊，可見胎心管搏動。

診斷標準：⑴臨床特征：既往有剖宮產史，本次有停經史，有或無腹痛及陰道流血，血HCG定量不同程度的提高。⑵超聲檢查：術前陰超檢查是診斷CSP的重要手段，檢查可見_[2]：①宮腔及頸管內未探及孕囊；②妊娠囊及混合性包塊位于子宮峽部前壁宮頸內口水平或既往剖宮產疤痕處；③妊娠包塊與膀胱之間子宮前壁下段肌層變薄或連續性中斷；④彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋養層周邊探及明顯環狀血流信號；⑤附件區未探及包塊。

藥物保守治療：孕囊直徑<4cm，應用氨甲蝶呤聯合米非司酮全身給藥，先用氨甲蝶呤按50mg/m2計計算，第4天加用米非司酮50mg，口服2次/日連用3天，于第4天和第7天檢測血HCG定量及B超檢測異位妊娠包塊大小。氨甲蝶呤聯合米非司酮全身給藥后第4天和算第7天檢測血HCG定量明顯下降（指血HCG定量1周下降20%以上直到1000mIu/ml以下）及B超檢測異位妊娠包塊減小，B超監護下行宮腔鏡下清宮術，均出血不多，術后HCG定量下降滿意，若血HCG定量下降不滿意反而上升，1周后重復給氨甲蝶呤，總量不超過200mg，2次化療的意義在于降低絨毛活性，減少清宮時的出血量，在治療期間B超嚴密觀察包塊變化及血HCG定量的變化，并注意患者的病情變化及藥物的不良反應，血HCG定量下降滿意后，在B超監護下行宮腔鏡下清宮術均出血不多，術后血HCG定量下降明顯，門診隨訪血HCG定量均能降至正常。其中2例患者均在基層醫院誤診為早孕及葡萄胎，在當地醫院行清宮術術中出血多轉入我院，其中1例患者B超提示子宮前壁峽部剖宮產切口處可見5cm×6cm大小的包塊，包塊內可見卵黃囊，剖腹探查術中可見原剖宮產瘢痕處的切口的肌層已斷開，包塊的頂端只有1層漿膜層，分離漿膜層可見胚芽、羊水及絨毛，清除病灶，再將子宮切口縫合。另1例患者入院已在外在清宮時發生大出血，入院時仍有活動性陰道出血，血色素75g，B超提示子宮前壁峽部剖宮產切口處有混合性包塊5cm×6cm大小，行手術將子宮切口病灶切除術后，宮頸管仍有活動性出血，故行子宮全切術。術后病理均可見絨毛組織，血HCG定量明顯下降。

結果

超聲發現30例，采用個體化治療原則，均治愈。無一例發生大出血。外院轉入2例，1例發生大出血行子宮切除術，另1例開腹行剖宮產瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補術。有1例用氨甲蝶呤50mg兩天后白細胞下降至1000以下，用升白細胞藥物治療后5天后轉為正常。

討論

CSP的原因及臨床表現：剖宮產、手取胎盤、子宮肌瘤挖除及其他子宮手術均可造成子宮內膜缺損，形成切口瘢痕處的微小通道，底蛻膜生長不佳不利于孕卵的發生，孕卵即通過切口瘢痕處的微小通道植入子宮肌層，故CSP常在妊娠早期出現子宮穿孔、破裂、大出血。盲目刮宮易造成子宮肌層血管破裂引起大出血，所以早期診斷是成功治療CSP的關鍵。

CSP的治療：剖宮產瘢痕妊娠如果處理不當，容易發生子宮破裂以及致命的大出血，因此以往強調通過手術治療，Fylstra等認為剖宮、局部病灶切除并修補為

CSP最好的治療方法_[3]，理由就是手術不僅可以有效終止妊娠，同時還可以修補瘢痕缺陷。子宮切除術是在子宮破口大、植入范圍廣，無法修補情況下為挽救患者生命時應用。但子宮切除術畢竟是一個破壞性手術，并使患者喪失生育功能，應慎重使用。近年來隨著超聲檢查的應用，是早期診斷成為可能，相當數量的病歷在懷孕40～60天被發現，妊娠囊還很小，2～3cm還沒有出血傾向，可以通過保守性手術或藥物治療治愈，如術前氨甲蝶呤+米非司酮聯合給藥抑制胚胎的活性，在B超監護下行宮腔鏡下清宮，開腹病灶切除+子宮修補術，使患者成功治愈，即避免了患者不必要的醫療開支，又保留了子宮，這一切得益于超聲下的早期發現剖宮產瘢痕妊娠，抓住了最好時機。當然有一例外院轉入失血性休克，行子宮切除。

經驗與教訓：①超聲科醫生遇到剖宮產再次妊娠時時刻刻警惕剖宮產瘢痕妊娠的可能，剖宮產術后一定要交代避孕，一旦妊娠早期要行B超檢查，早發現，早治療。②早孕準備流產的患者術前必須行B超檢查，尤其有剖宮產史的更應謹慎，避免清宮時的大出血。③嚴格掌握剖宮產的指證，剖宮產的切口縫合最好分兩層縫合，切口對合整齊。

預防：剖宮產是處理高危妊娠和解決難產的方法之一，但目前孕婦因恐懼分娩時的宮縮痛，導致剖宮產急劇上升，CSP作為遠期并發癥之一，其發生率呈上升趨勢，預防CSP的關鍵是降低剖宮產率，一方面，需嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率，加強子宮切口縫合技術、減少人工流產手術等宮腔操作，對減少CSP的發生具有重要意義。另一方面大力宣傳自然分娩，積極開展無痛分娩，降低剖宮產率，提高剖宮產切口的縫合技巧，使切口愈合良好，做好產后避孕指導亦是預防CSP的重要方面。

參考文獻

1戴鐘英.剖宮產術后子宮瘢痕部妊娠.實用婦產科雜志，2007，23（6）：339—341.

2魯海燕，張文華，等.經陰道手術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠31例臨床分析.中華婦產科雜志，2011，12：917—921.

3FylstraDL，Pound—ChangT，MillerMG，etal.Ectopicpregnancywithinacesareandeliveryscar：acasereport[J].AmJObstetGynecol，2002，187（2）：302—304.