心房纖顫對急性心肌梗死預后的影響

摘要目的：探討并發心房纖顫對急性心肌梗死患者預后的影響。方法：收治急性心肌梗死患者108例，其中竇性心律20例，陣發性房顫38例，持續性房顫50例，觀察比較3組在住院期間惡性心血管事件發生率、全因死亡方面的差異。結果：陣發性房顫組高于竇性心律組，而持續性房顫組高于陣發性房顫組。結論：房顫及其持續時間可作為評估急性心肌梗死預后的指標之一。

關鍵詞心房纖顫（AF）急性心肌梗死（AMI）預后評估

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.052

資料與方法

2011年10月～2012年4月收治急性心肌梗死患者108例，男72例，女36例，其中竇性心律50例，陣發性房顫38例，持續性房顫20例。入院病例均符合WHO的AMI診斷標準。排除標準：既往有房顫、甲亢、嚴重肝腎功能不全、陳舊性心肌梗死病史。房顫分級參照2010年ESC指南推出的五型分類法，以Sopher和Camm于1996年提出的3P分類法為基本框架：首診房顫陣發性房顫<7天（常<48小時），自行終止；持續性房顫>7天，藥物和電復律終止。

方法：所有患者7天內進行心電監護，符合溶栓指征的給予溶栓治療，未行冠狀動脈介入治療，對于AMI并發房顫的患者，予以胺碘酮治療，胺碘酮150mg在10分鐘內緩慢靜注，如未轉為竇性心律，予以1mg/分靜脈泵入6小時，后予以胺碘酮05mg/分靜脈泵入。觀察指標包括：患者的性別、年齡、心功能分級（killip分級）、梗死部位、嚴重并發癥（心衰、心源性休克、嚴重心律失常）、住院期間死亡率。

統計學處理：所有數據均采用SPSS16.0統計軟件進行處理，連續變量以（X±S）表示；數值變量資料均數間比較用獨立樣本的t檢驗；多組間差異顯著性分析用單因素方差分析法，所有統計均采用雙側檢驗，數據間差別用P值表示，P<005為差異有統計學意義。

結果

三組的臨床特征比較：三組在年齡、心功能分級、梗死部位、嚴重并發癥及住院死亡率方面均存在顯著性差異（P<005），但在性別方面無統計學意義。見表1。

三組間惡性心血管事件發生率及死亡率比較：惡性心血管事件發生率及死亡率在竇性心律組、陣發性房顫組、持續性房顫組呈遞增趨勢，組間兩兩比較，差異均有統計學意義（P<005），見表2。

討論

急性心肌梗死是指因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。在臨床上常表現為胸痛、急性循環功能障礙以及反映心肌損傷、缺血和壞死等一系列特征性的心電圖改變。臨床表現常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環功能障礙、心律失常、心功能衰竭、發熱、白細胞計數和血清心肌損傷標記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進行性演變。急性心肌梗死是指冠狀動脈急性閉塞血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死，臨床表現可有持久的胸骨后疼痛休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。急性心肌梗死系指冠狀動脈突然完全性閉塞，心肌發生缺血、損傷和壞死。其基礎病變大多數為冠狀動脈粥樣硬化，少數為其他病變如急性冠狀動脈栓塞等。急性心梗為冠心病嚴重類型。基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成管腔嚴重狹窄和心肌供血不足，而側枝循環未充分建立。在此基礎上，一旦血供進一步急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達1小時以上，即可發生心肌梗死。

心房顫動是臨床上常見的心律失常，在急性心肌梗死時其發病率5%～18%_[1]。在有些病例中，房顫甚至是作為首發癥狀出現的，這在很大程度上提示患者的心臟功能已經因心肌梗死而明顯下降，而房顫反過來又會使患者的心臟功能下降20%～30%，于是形成一種惡性循環。以往的研究表明，高齡、梗死面積大、心功能差為AMI并發房顫的危險因子，且AMI合并房顫的患者近期與遠期預后差_[2～4]。這些研究僅局限于AMI并發房顫與AMI無并發房顫之間的比較，而房顫持續時間對AMI患者的心功能及病死率的影響，國內罕為報道。本研究說明AMI合并持續性房顫患者心肌梗死面積大，壞死心肌多，導致不穩定的心肌電活動，進而造成心肌活動失同步，藥物難以復律房顫，更易于發生心力衰竭。本研究發現，持續性房顫組48小時內心功能明顯低于陣發性房顫組，而住院病死率明顯高于陣發性房顫組，提示AMI合并持續性房顫近期預后差，其可能原因為AMI并發持續性房顫，心肌梗死面積大，易發生心力衰竭，且房顫持續時間長，藥物很難復律，造成血液動力學不穩定，增加心肌耗氧，加重心肌缺血，從而引起更加嚴重的心律失常，心臟性猝死發生率高，從而增加了住院病死率。而陣發性房顫多見于下壁心肌梗死，與心房缺血關系密切，心肌梗死面積相對小，隨著缺血改善及房顫轉律，心功能逐漸恢復，降低了住院病死率。因此AMI并發持續性房顫預示心肌梗死面更大、心功能更差，住院病死率更高。應對AMI合并房顫，特別是持續性房顫，引起足夠重視，及早行急診冠脈介入治療，開通梗死相關動脈，挽救瀕臨壞死的心肌，降低房顫及其他惡性心律失常的發生率，從而降低住院病死率，改善患者的長期預后。

參考文獻

1丁瑩.急性心肌梗死合并心房纖顫之臨床探討.實用醫技雜志，2007，17（28）：3928.

2中華醫學會心血管病學分會.急性心肌梗死診斷和治療指南.中國心臟病雜志，2001，29：710.

3高友山，錢學賢.急性心肌梗死并發心房纖顫.心臟雜志，2000，12（6）：482—484.

4何建桂，馬虹，馬中富.心肌梗死急性期并發房顫與冠狀動脈病變的關系.臨床心電學雜志，2000，16：35.