后循環腦梗死78例臨床及預后分析

摘要目的：研究后循環腦梗死的危險因素、影像學改變、CTA或DSA結果及預后。方法：收治發病時間<3天的后循環腦梗死患者78例，所有患者入院后均行頭顱CT或MRI，心臟超聲、頸部血管超聲、經顱多普勒、頭頸CTA或DSA等血管評價等，于入院時、4周、8周行Barthel指數評估，了解患者的預后情況，評價患者的危險因素、病變部位、DSA表現及預后的關系等。結果：78例后循環腦梗死患者中，8周后患者Barthel>85分64.1%，Barthel<85分30.8%，死亡5.1%。結論：后循環腦梗死的臨床表現多樣，頭顱CT或MRI是診斷后循環腦梗死的重要手段，及時行頭頸CTA或DSA檢查，明確病變的部位及范圍，及時采取有效的內科及介入、外科治療，提高患者的預后。

關鍵詞后循環腦梗死危險因素影像學DSA結果預后

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.055

后循環（posteriorcerebralcirculation）又稱椎基底動脈系統，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉、部分顳葉及脊髓。后循環腦梗死占缺血性腦卒中的20%，后循環腦梗死的致殘率、致死率高，預后差，其中基底動脈閉塞死亡率達90%左右，即使采用積極的溶栓治療，存活率也僅有50%_[1]，回顧性分析78例后循環腦梗死患者的資料，探討危險因素、影像學表現、頭頸CTA或DSA結果及預后等。

資料與方法

2009～2011年收治后循環腦梗死患者78例，發病時間<3天，行血常規、尿常規、大便常規+潛血、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、肝腎功能、心肌酶等化驗，經頭顱CT或MRI確診為后循環腦梗死，排除腦腫瘤、腦出血、腦外傷、腦干腦炎、脫髓鞘疾病等。78例后循環腦梗死患者中，男56例，女22例，平均年齡58.2歲，臨床表現為頭暈或眩暈58例，共濟失調46例，眼球運動及瞳孔異常4例，意識障礙8例，構音障礙34例，延髓球麻痹10例，運動障礙45例，感覺障礙36例，周圍性面神經癱瘓13例。

方法：所有病例均經頭顱CT或MRI檢查證實，并行心臟超聲、頸部血管超聲、經顱多普勒、頭頸CTA或DSA等血管評價等，于入院時、4周、8周行Barthel指數評估，了解患者的預后情況。

結果

危險因素評估：高血壓病45例，吸煙史36例，高脂血癥35例，糖尿病21例，心臟病合并房顫15例，既往卒中病史12例，高同型半胱氨酸血癥5例，多種危險因素18例，病因未明8例。

影像學表現：經頭顱CT或MRI檢查顯示，單發病灶病變48例，其中丘腦5例，枕葉或顳枕葉5例，小腦6例，中腦2例，腦橋25例，延髓5例。多發病灶組30例。

頭頸CTA或DSA結果：78例患者中，基底動脈主干狹窄15例，狹窄率50%～90%；閉塞1例，一側椎動脈V1段狹窄8例，一側椎動脈V1段閉塞12例，一側椎動脈V4段狹窄14例，狹窄率40—95%，一側椎動脈V4段閉塞9例，雙側椎動脈閉塞2例，一側大腦后動脈未顯影4例，一側小腦后下動脈起始部狹窄4例，無椎基底動脈狹窄及閉塞9例。

預后：78例后循環腦梗死患者中，8周后患者Barthel>85分50例（641%），Barthel<85分24例（308%），死亡4例（51%）。

討論

后循環腦梗死臨床表現較為復雜，最常見的癥狀為眩暈、肢體癱瘓、感覺異常、步態或肢體共濟失調，其中一側腦神經損害和另一側運動感覺損害的交叉表現是后循環缺血的特征表現。最常見的臨床綜合征為延髓背外側綜合征、基底動脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征等。對于老年患者出現眩暈時，應詳細地進行神經系統查體如顱神經、深淺感覺及共濟檢查等，對于有明確的神經系統定位體征的患者，應及時行頭顱CT或MRI檢查，早期明確診斷，以防誤診及漏診。

后循環腦梗死患者的危險因素為高血壓、吸煙、高脂血癥、糖尿病、心臟病、高同型半胱氨酸血癥等，其中高血壓仍為最主要的危險因素，這與文獻報道一致_[2]。對于后循環腦梗死患者應重視篩查各種危險因素，及時行頭顱CT或MRI，心臟及頸部血管超聲、經顱多普勒、頭頸聯合CTA或DSA等血管評價等，明確病變的部位、病變的范圍與責任血管的關系，從后循環缺血的病因及發病機制入手，綜合患者發病時間及臨床、影像學改變等，及時進行有效的靜脈或動脈溶栓、抗血小板聚集、抗凝、擴容、控制危險因素、血管內球囊擴張或支架植入術、外科手術、康復等治療手段等，積極干預病情的進展，防止惡性事件的發生。

后循環缺血所累及的大腦半球結構主要為枕葉、顳葉內側及深部丘腦，另外少數還會累及到胼胝體及胼胝體壓部，內囊后肢，腦室旁、扣帶回等。后循環腦梗死的頭顱CT或MRI檢查結果顯示，腦橋、小腦、枕葉及丘腦為后循環梗死的最常見累及部位，后循環腦梗死有意識障礙者，往往提示病灶面積大或病灶范圍廣。后循環腦梗死中以腦橋梗死最常見，多發于腦橋的原因考慮與腦橋的供血動脈的解剖特點有關，供應腦橋的動脈如旁正中動脈、短旋支、長旋支等動脈管腔細，側枝循環少，并且是從基底動脈發出后垂直旁入腦橋內。推測腦橋病變常見的病因：①基底動脈主干的粥樣硬化性閉塞：閉塞的基底動脈覆蓋穿支動脈的血管，形成了腦橋的梗死灶。②腦橋穿支動脈病變：如果DSA或CTA示基底動脈無狹窄或閉塞，橋腦單側或雙側病灶的出現，可能的原因為穿支動脈病變所致玻璃樣變，小動脈起始部粥樣硬化。③血液動力學異常所致低灌注：如果雙側椎動脈V1段高度狹窄，或雙側椎動脈V4段狹窄或閉塞，或一側椎動脈狹窄，另一次椎動脈閉塞，均可引起基底動脈的低灌注。小腦病灶的出現，伴或不伴有延髓癥狀，多由于小腦的三支供血動脈病變所致，約40%后循環腦梗死是由于栓子脫落所致_[3]，栓子大多來源于心臟及近端大血管，如鎖骨下動脈、頭臂干、椎動脈等，最易發生的栓塞的部位為基底動脈的尖端，即大腦后動脈及小腦上動脈_[4]，導致臨床上常見的基底動脈尖綜合征。小腦上動脈及小腦前下動脈閉塞的幾率較低，多與小腦后下動脈粥樣硬化有關。通過對后循環梗死的臨床癥狀及體征，結合頭顱CT或MRI的表現，病變解剖部位、受損血管、甚至對可能病因有一個基本的判斷，如小腦上動脈及大腦后動脈分布區多發腦梗死，常見的病因為心源性栓塞或動脈—動脈的栓塞所致_[5]。而小腦后下動脈及延髓深部穿通動脈供血區域所致的梗死，最常見的原因為椎動脈V4段病變所致_[6]。

總之，了解后循環腦梗死的常見臨床表現，認真詳細查體，及時行頭顱CT或MRI檢查，積極行危險因素的篩查及血管評價，進一步判斷可能的病因及發病機制，對后循環腦梗死進行早期診斷，采取積極的內科保守治療如溶栓或介入治療、外科手術、康復等綜合治療，提高后循環腦梗死的遠期預后等。

參考文獻

1龔濤，陳海波.后循環腦梗死臨床表現及磁共振成像的關系.中國腦血管病雜志，2005，7：304.

2施國文，李焰生.后循環腦梗死的危險因素分析.臨床神經病學雜志，2008，4：265.

3喬亞男，王默力.椎基底動脈狹窄或閉塞與后循環梗死.北京醫學，2008，4：236.

4TaylorC，SelmanW，RathesonR.Stealaffectingthecentralnervoussystem.Neurosurgery，2002，50：679—689.

5YouR，MeneillJJ，OMaleeyHM，etal.Riskfatorsforlacunarinfarctionsyndromes.JNeurology，1995，45：1483—1487.

6王群.MRI對腦干梗死的診斷價值[J].中國神經精神疾病雜志，1993，19：117—118.