胎盤(pán)早剝的早期診斷及處理的探討

摘要目的：探討胎盤(pán)早剝的早期診斷及處理要點(diǎn)。方法：分析83例胎盤(pán)早剝病例，以期提高對(duì)胎盤(pán)早剝的早期診斷及處理水平，改善母嬰圍產(chǎn)結(jié)局。結(jié)果：胎盤(pán)早剝的發(fā)生率為051%，產(chǎn)前確診率為217%，胎兒窘迫發(fā)生率為313%，圍產(chǎn)兒死亡率277%，產(chǎn)后出血率217%。妊娠期高血壓疾病289%，為重要的發(fā)病誘因。間隙性腰腹痛301%，為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。結(jié)論：重視誘因及臨床表現(xiàn)，并結(jié)合彩超等可以有助于胎兒早剝的早期診斷，以期降低圍產(chǎn)兒死亡率。

關(guān)鍵詞胎盤(pán)早剝產(chǎn)前確診率彩超

妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盤(pán)早期剝離（以下簡(jiǎn)稱胎盤(pán)早剝）是嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦及胎兒生命的妊娠晚期并發(fā)癥。母嬰死亡率明顯高于正常孕產(chǎn)婦，預(yù)防和早期診斷胎盤(pán)早剝是降低圍產(chǎn)兒死亡的關(guān)鍵。本文通過(guò)分析83例胎盤(pán)早剝病例，以期提高對(duì)胎盤(pán)早剝的早期診斷及處理水平，改善母嬰圍產(chǎn)結(jié)局。

資料與結(jié)果

一般資料：我院產(chǎn)科2006年1月～2011年1月5年間總分娩數(shù)16428例，患有胎盤(pán)早剝?cè)袐D83例，發(fā)生率051%，患者平均年齡28歲，初產(chǎn)婦59例（71%），經(jīng)產(chǎn)婦24例（33%）。發(fā)病時(shí)間孕28～36周32例（386%），孕37～41周51例（614%）。

入院時(shí)根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查即能作出診斷者，為產(chǎn)前確診。此外均為產(chǎn)前誤診，其誤診或經(jīng)產(chǎn)后確診者達(dá)783%。

發(fā)病誘因：見(jiàn)表1。臨床表現(xiàn)：見(jiàn)表2。

分娩方式及母嬰結(jié)局：根據(jù)患者病情輕重、出血量、胎心狀況、孕齡、合并癥、產(chǎn)程進(jìn)展而采用不同的處理方式。①剖宮產(chǎn)：由于Ⅱ、Ⅲ度早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫、妊娠合并癥而行剖宮產(chǎn)者55例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮胎盤(pán)卒中14例，其中6例行次全子宮切除，胎盤(pán)卒中者中有4例發(fā)生DIC，但無(wú)一例孕婦死亡。②陰道分娩：凡胎心正常，胎心監(jiān)護(hù)好，無(wú)嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥。產(chǎn)婦出血少，一般情況好者給予陰道分娩。本組共28例陰道分娩（337%），其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)8例（286%），自然分娩20例（714%）。母嬰結(jié)局：見(jiàn)表3。

討論

病因：胎盤(pán)早剝主要是妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、機(jī)械性因素等原因造成。國(guó)內(nèi)外學(xué)者多數(shù)認(rèn)為妊娠期高血壓疾病占胎盤(pán)早剝病因第一位（435%），而本組為289%低于文獻(xiàn)報(bào)道，占病因中第二位。

Ⅰ度胎盤(pán)早剝?cè)\斷問(wèn)題：典型的Ⅲ度胎盤(pán)早剝?cè)\斷并不難。但剝離面小的早期不典型病例診斷卻較為困難。本組83例胎盤(pán)早剝產(chǎn)前確診僅18例（217%），而誤診率達(dá)783%。特別是部分病例，形成小血腫后，剝離停止，僅表現(xiàn)為間隙性腰腹痛或子宮局部有壓痛，此時(shí)容易漏診。此外，有時(shí)胎盤(pán)種植子宮后壁，其腹痛或陰道出血等癥狀比胎盤(pán)附著于子宮前壁者出現(xiàn)晚，甚至無(wú)明顯癥狀，故對(duì)疑為Ⅰ度胎盤(pán)早剝者：①應(yīng)注意分析有無(wú)發(fā)病誘因存在；②對(duì)難以解釋又不緩解的間隙性腰酸背痛及子宮局部壓痛應(yīng)予以警惕；③胎心減慢<120次/分，NST或CST異常，羊水糞染等同時(shí)伴有腹痛、陰道出血者應(yīng)引起重視。④對(duì)出現(xiàn)血性羊水者，其可能性不能排除。

據(jù)Dosterohof1989年報(bào)道，在作超聲多普勒監(jiān)測(cè)時(shí)，在發(fā)生胎盤(pán)早剝之前，子宮動(dòng)脈的S/D比值已增高，說(shuō)明已有血流阻力增加，繼之再發(fā)生胎盤(pán)早剝_[1]。

母嬰結(jié)局：胎盤(pán)早剝對(duì)母嬰預(yù)后影響極大。貧血、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均升高。胎盤(pán)早剝出血可引起胎兒急性缺氧，新生兒窒息率、早產(chǎn)率明顯升高，圍產(chǎn)兒死亡率277%。近年發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝新生兒可有嚴(yán)重后遺癥，表現(xiàn)為顯著神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷、腦性麻痹等，Ⅱ、Ⅲ度胎盤(pán)早剝的圍產(chǎn)兒病死率明顯高于Ⅰ度。

處理：對(duì)胎盤(pán)早剝?cè)袐D及時(shí)正確的處理對(duì)改善圍產(chǎn)兒結(jié)局至關(guān)重要。治療方案取決于母體和胎兒狀況，除對(duì)出血嚴(yán)重或凝血功能障礙者，需及時(shí)足量的輸鮮血外并應(yīng)盡早結(jié)束分娩，經(jīng)人工破膜、靜滴。