ERCP聯合EST治療膽總管結石280例體會

摘要目的：探討經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）及其相關技術聯合內鏡括約肌切開術（EST）在治療膽總管結石患者中的應用。方法：回顧性總結280例經ERCP+EST治療的膽總管結石患者，分析患者的一般情況、結石大小、數量、膽管直徑等，術后對患者的治療情況、并發癥等進行統計分析。結果：280例患者中278例成功取出結石，2例操作失敗轉外科手術治療。267例成功患者行內鏡下十二指腸乳頭EST，11例行膽道球囊擴張，治愈率99.2%，術中無一例出現出血。結論：ERCP+EST是治療膽總管結石安全可靠的微創方法。

關鍵詞胰膽管造影術內鏡逆行括約肌切開術腹腔鏡膽總管結石

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.073

近20年來，腹腔鏡手術在我國快速發展，其中腹腔鏡膽囊切除術已成為治療膽囊結石的經典微創術式。但臨床約10%的膽囊結石患者合并膽總管結石，單純腹腔鏡膽囊切除術治療不徹底，術后有一定的膽總管結石殘留_[1]。ERCP只用于治療已經確診的膽總管結石病例，實施結石的清除或膽管引流_[2]。采用ERCP聯合EST治療膽總管結石患者280例，效果較好，總結報告如下。

資料與方法

2010年3月～2012年6月收治膽總管結石患者280例，男150例，女130例，年齡37～78歲，平均56.5歲。臨床表現主要是右上腹或中上腹疼痛、發熱、黃疸、惡心、嘔吐等。膽總管結石的診斷根據病史、實驗室檢查、B超、CT、MRI、超聲內鏡及ERCP等檢查確診。其中單發結石90例，多發結石163例，泥沙樣結石27例；結石直徑<1.0cm88例，1～2cm160例，>2cm32例，結石直徑最大3cm；原發性膽總管結石170例，膽囊切除術后膽總管殘余結石或復發性結81例，膽總管及膽囊結石29例。

器械與方法：入選的患者術前均行三大常規、凝血功能、肝功能及血清膽紅素等檢查無禁忌證，碘過敏試驗陰性后，擇期手術。所有患者均采用Olympus公司TJF—30型十二指腸鏡，UES—20型高頻電發生器，奧林巴斯電刀，取石球囊，取石網籃和碎石網籃。

所有患者均使用ERCP聯合EST術治療。患者取左側臥位，十二指腸鏡到達十二指腸降部后拉直，探頭找到十二指腸乳頭，調整十二指腸乳頭的位置位于視野的中心，切刀有選擇地插入十二指腸乳頭開口，緩慢注入35%碘比醇到膽總管內，進行結石造影，明確膽總管內結石的數量和大小。順11～12點鐘方向切開十二指腸乳頭括約肌，切口的長度根據十二指腸乳頭的形態和膽總管內結石的大小而定。結石的具體處理方法要根據結石的數量。大小、形狀決定。具體措施如下：①結石的直徑<1cm，采用EST術球囊擴張后取出結石。②結石的直徑>1cm。采用EST術或取石網籃取出結石。⑦結石的直徑>1.5cm或多發結石，采用機械碎石或者取石網籃取出結石。④膽總管下端狹窄或者結石直徑超過膽總管的，采用采用碎石取出結石。⑤一次性取石失敗，為了防止碎石導致膽管梗阻，應放置鼻膽管引流，4d后證實取石干凈后在將管拔除。術后監測患者的癥狀、體征變化，譬如體溫，血壓，心率、有無上腹痛等。7天后再進行造影證實取石是否干凈，如若發現殘石，應再次取石_[3]。

統計學處理：采用SPSS13.0軟件處理數據，定量數據均以（x±S）表示；計量資料采用自身前后對照法，每組治療前后比較采用t檢驗，各組之間治療前、治療后比較采用方差分析的LSD法；等級資料采用秩和檢驗；有效率比較采用X2檢驗。以P<0.05為有統計學差異。

結果

280例患者中278例成功取出結石，2例操作失敗轉外科手術治療。267例成功患者行內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST），11例行膽道球囊擴張，治愈率99.2%，術中無一例出現出血。術后監測血淀粉酶5例升高，最高達1124U/L，無腹痛及腹部體征，經常規禁食，抑酸，支持對癥治療后均恢復正常，考慮為術后高淀粉酶血癥。1例術后出現腹痛加劇，中上腹壓痛，無反跳痛，B超提示胰體增大，血淀粉酶1069U/L，考慮并發胰腺炎，加用奧曲肽0.1mg皮下注射每6～8小時1次，5天后癥狀完全緩解，血淀粉酶恢復正常。術后中無1例出現發熱、黑便及血象升高等提示腸出血、腸穿孔及膽管炎等并發癥，并發癥發生率4.76%。術后住院時間2～5天。

討論

ERCP及EST目前已成為膽道系統及胰腺疾病診斷和治療的重要措施之一。

ERCP具有創傷小并發癥少、住院時間短、患者痛苦小的優點，對于膽道手術后膽總管結石殘留或復發的患者可疑避免再次進行創傷性的手術，為大多數患者所接受。對于膽總管結石的影像學診斷，B超和CT雖然在這方面具有一定的診斷價值，但是由于容易受到操作人員和患者胃腸道氣體的影響，使診斷的結果出現誤差。經內鏡逆行胰膽管造影技術不但能夠清楚地診斷膽總管結石的存在，而且可以清晰的顯示結石的大小，部位、數目_[4]。

EST于1974年Kawai首先報道，胰膽疾病內鏡治療技術隨之得到蓬勃發展，現已廣泛用于臨床。EST在膽、胰疾病治療中的應用日趨廣泛。EST為治療膽總管結石、殘余結石找到簡便有效的方法，其成功率已達90%以上。熟練掌握ERCP是行EST的先決條件，注意技術關鍵點和取石技巧是提高取石成功率的關鍵所在_[5]。

文獻報道內鏡治療膽總管結石，結石清除率84%～95.6%_[6]。本研究顯示，80例患者中278例成功取出結石，2例操作失敗轉外科手術治療。

隨著ERCP聯合EST技術的成熟。越來越多的醫院將它作為膽總管結石的首選技術。本研究也證實ERCP聯合EST技術是一種安全有效的方法，臨床上建議進一步推廣。

參考文獻

1趙永星.ERCP+LC治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效觀察.中國當代醫藥，2012，19（2）：29.

2中華醫學會消化內鏡分會ERCP學組.ERCP診治指南（2010版）.中華消化內鏡雜志，2010，27（3）：115.

3中華醫學會消化內鏡分會ERCP學組.ERCP診治指南（2010版）.中華消化內鏡雜志，2010，27（3）：117.

4張曉清，于永立.ERCP在膽道疾病中的作用.中國醫藥指南，2011，9（16）：59.

5李軍.逆行胰膽管造影及內鏡括約肌切開取石術治療膽總管結石的臨床研究.中國醫藥指南，2012，10（10）：551.

6吳國棟，張豐深.膽總管結石內鏡治療與開腹手術的臨床對比觀察.中華消化內鏡雜志，2011，28（6）：343.