輸尿管下段陰性結石的診斷與外科處理

摘要目的：探討輸尿管下段陰性結石的診斷以及臨床治療經驗。方法：輸尿管下段陰性結石患者42例，所有患者均行B超檢查，33例行CT檢查，9例行KUB+IVU檢查。治療：25例行輸尿管鏡下鈥激光碎石術；7例（結石直徑<6mm）行藥物治療、10例行ESWL治療。結果：CT診斷符合率100%，KUB+IVU未提示明顯結石，90.48%患者B超檢查有不同程度腎盂積水、上段輸尿管擴張。10例行ESWL，5例成功，另5例失敗后改為轉輸尿管鏡下鈥激光碎石術；7例藥物治療3個月，4例排出，3例反復出現腎絞痛、腎積水加重，改為輸尿管鏡下鈥激光碎石術，成功碎石。輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療33例，其中32例獲得完全碎石，成功率96.97%（32/33），1例因結石遠端輸尿管閉鎖轉開放，所有病例經6個月的隨訪，未見嚴重并發癥。結論：輸尿管下段陰性結石，CT可作為首選診斷方法。對直徑>6mm，難以自行排出的結石，首選輸尿管鏡下鈥激光碎石術；對其他方法治療失敗的患者，輸尿管鏡下鈥激光碎石術效果亦良好。

關鍵詞下段輸尿管陰性結石輸尿管鏡技術CT

輸尿管下段陰性結石能被X線所穿透，在X片上不顯影，因此通過KUB平片難以明確診斷，亦不能使用X線定位進行ESWL；同時由于結石位于盆腔內，受骨盆及腸氣影響，使用B超檢查診斷結石及定位亦較困難。2009年1月～2011年8月收治輸尿管下段陰性結石患者42例，診治滿意。現總結如下。

資料與方法

本組輸尿管下段陰性結石患者42例，男30例，女12例；年齡21～75歲，平均42歲。其中結石位于左側25例，右側17例，結石直徑<6mm7例，≥6mm35例。42例患者均因腎絞痛入院，查尿常規均有不同程度血尿。

檢查方法及結果：42例患者均行B超檢查，發現有不同程度輸尿管上段擴張、腎盂積水38例，診斷為輸尿管下段結石10例；行KUB+IVU檢查9例，均未提示有輸尿管下段結石；行CT檢查33例，均明確診斷為輸尿管下段結石。

治療方法及結果：7例藥物治療（結石<6mm）3個月，4例排出，3例反復出現腎絞痛、腎積水加重，改為輸尿管鏡下鈥激光碎石術，成功碎石；10例行ESWL，5例成功，另5例失敗后改為轉輸尿管鏡下鈥激光碎石術；輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療33例，其中32例獲得完全碎石，成功率96.97%（32/33），1例因結石遠端輸尿管閉鎖轉開放手術，所有病例經6個月的隨訪，未見嚴重并發癥。

結果

7例藥物治療患者中有4例復查結石排出，另外3例3個月后復查積水加重，改為輸尿管鏡下鈥激光碎術石，手術效果滿意；10例行B超定位下ESWL，術前1天口服番瀉葉行腸道準備，清晨禁食，術前憋尿，術后大量飲水，適量增加運動，并口服抗生素1周。成功5例，另5例發作腎絞痛明顯，改為輸尿管鏡下鈥激光碎石，手術均獲得成功；33例行輸尿管鏡下鈥激光碎石術。術前常規檢查血常規、生化、凝血等，尿常規有白細胞者術前口服抗生素2～3天，術前1天口服杜密克行腸道準備，常規禁食，采用連續性硬膜外阻滯麻醉，取截石位，生理鹽水低壓灌注（29Kpa），輸尿管鏡直視下進入膀胱，調整進水速度，找到患側輸尿管口，將導絲插入輸尿管，導絲引導下將輸尿管鏡置入患側輸尿管內。調整灌注速度，水壓不宜太大，輸尿管鏡緩慢推進，窺見結石，觀察結石大小、與黏膜關系及有無息肉。經輸尿管鏡工作通道插入鈥激光光纖，直至結石表面，采取“直接粉碎”、“蟲噬”等方法將結石最大直徑粉碎至2mm以下。如遇息肉、肉芽組織，則采取切割、汽化等模式處理。碎石中應減小沖洗，以防結石上逃，亦可放置氣囊輸尿管導管于結石上方，囊內注水3ml，碎石完成后拔出。術后置入F7輸尿管內支架管2～4周，留置導尿2～3天，常規給予補液、利尿、止血，靜脈用抗生素3～5天，后口服抗生素3～4天。本組患者手術時間20～120分鐘，術后住院3～7天，33例患者中，32例成功取出結石，1例因結石遠端輸尿管閉鎖，無法置入輸尿管鏡而轉開放手術。術中出現手術并發癥2例，輸尿管穿孔1例，為輸尿管嚴重扭曲，進鏡過程中所致，術后放置雙J管，1周后出院，六周后拔除雙J管。1例碎石過程中，因沖洗壓力過大，結石上逃入中端輸尿管，調整壓力后繼續進境，找到結石并擊碎。30例患者術后均出現輕度腰酸或異物感；10例患者術后出現膀胱痙攣，給予對癥處理后緩解，2例患者術后1天出現低熱，繼續抗感染、補液治療后好轉。所有患者均未出現術后嚴重出血。

討論

尿石癥的病因較為復雜，目前認為尿石癥是各種因素共同促進的。各種外在因素諸如遺傳、代謝異常和不良飲食等，通過對人體以及泌尿系統情況等內部因素起作用，從而引起尿石的形成。尿結石按成分分析，最常見的為草酸鈣結石，磷酸鹽、尿酸鹽、碳酸鹽次之。不同成分的結石在X線片上顯影差異很大。草酸鈣、磷酸鈣在X線上可見高密度影，為陽性結石。磷酸鎂銨為半透X線結石。

胱氨酸結石和純尿酸結石在X線片上則不顯影，在X線片上難以辨認，臨床上所說的陰性結石即為胱氨酸結石和純尿酸結石。胱氨酸結石是尿石中最少見的一種類型，見于一種罕見的家族性遺傳性疾病，這類患者體內轉輸蛋白異常，胱氨酸在腎小管重吸收發生障礙，尿中胱氨酸含量增高，胱氨酸在尿中溶解度很低，當尿量少、pH低時，結石易形成。尿酸結石形成的危險因素有尿酸水平、尿量和尿pH，當人體攝入過多嘌呤時常致血中尿酸含量增高，pH<57時，尿液濃縮時尿酸易于結晶析出。

輸尿管結石大多是繼發于腎內結石，原發于輸尿管的結石非常少見。結石多在腎臟內形成，進入輸尿管后停留于輸尿管的三個生理狹窄部位。據國內的統計資料顯示_[1]：70%的輸尿管結石治療時位于盆腔，15%位于輸尿管中1/3，而在上1/3的則最少。

目前臨床上診斷輸尿管下段陰性結石的方法主要有泌尿系B超、KUB+IVU及CT。B超診斷輸尿管陰性結石有一定的意義，檢查簡便經濟，無創傷，可發現>2mm的結石，能反復多次檢測，但反復檢查不可避免的增加患者醫療費用，同時B超檢查與檢查者的臨床經驗密切相關，且當結石位于輸尿管下段時，B超容易受骨盆、糞便及腸氣等影響，患者體型肥胖時影響則更明顯，本組僅10例患者B超提示輸尿管下段有結石；KUB+IVU是泌尿系結石常用的診斷方法，但陰性結石在KUB上不顯影。IVU可確定結石在尿路的位置，但其選擇有一定的局限性，如對于嚴重腎功能不全、孕婦以及造影劑過敏的患者不能選用；腎絞痛發作時，由于尿路急性梗阻往往導致尿路不顯影或顯影不良；另外，IVU檢查中所見結石影響與其他病變（畸形、狹窄、腫瘤、息肉等）不易鑒別，故對于輸尿管下段陰性結石的診斷價值有限。CT分辨率高，不受腎功能、呼吸運動及結石成分的影響，無論是含鈣、磷、鎂成分的陽性結石，亦或是尿酸、胱氨酸的陰性結石，當結石直徑>2mm時，均可在CT上成像，而且螺旋CT可對所獲取的圖像進行二維及三維重建，進一步提高小結石的診斷率。本組33例輸尿管下段陰性結石患者均在CT平掃下確診。CT檢查下發現結石影時，應同時注意觀察結石上方輸尿管是否有擴張積水，該征象有助于鑒別輸尿管外鈣化影。結石嵌頓于輸尿管時，可引起該部位增厚水腫，CT下可觀察到輪緣征，此征象亦有助于輸尿管征的鑒別診斷。Henegham報道輪緣征的出現率77%_[2]，結石的平均直徑4.3mm，而>6.3mm的結石則不出現輪緣征。CT對于>2mm直徑尿石診斷準確率100%，對輸尿管陰性結石，不能注射造影劑患者，薄層CT掃描是一種經濟可靠的診斷方法。CT能為治療方式的選擇提供足夠的信息，如結石的大小、部位、梗阻程度等。Nakada等研究發現_[3]，根據結石CT值的差別，可以判斷結石的成分。本組病例采用腎輸尿管5mm的CT平掃，取得良好的診斷效果，33例患者均獲得診斷。輸尿管下段陰性結石在CT上主要表現：①結石以上輸尿管擴張、積水，腎盂積水；②輸尿管內高密度影，CT值120～600Hu，平均300Hu；③較小的結石仔細辨認也可見高密度影，同時結石所在輸尿管周圍有輪緣征出現。輪緣征、輸尿管擴張積水以及腎盂積水有助于將靜脈石、淋巴結鈣化與輸尿管結石區別開來。

目前，輸尿管下段結石的治療方法主要有藥物治療、ESWL以及輸尿管鏡下碎石或取石術。較小結石（結石<6mm）可藥物治療，同時予以大量飲水、適當運動，對于不能自行排出的結石，因結石小，ESWL非常困難。且輸尿管下段陰性結石X線上不顯影，不能用X線直接定位，故行ESWL治療因常很難進行操作，而選擇B超定位則容易受到骨盆、腸道氣體等因素影響，故治療效果差。本組選擇B超定位ESWL10例，僅5例結石排盡。自輸尿管鏡用于治療輸尿管結石以來，對于輸尿管下段陰性結石的治療取得了良好的效果。在大多數的文獻中，輸尿管鏡下取石術被認為是一種在麻醉下進行的能夠“一步到位”的治療方法。而鈥激光為治療輸尿管結石提供了有效的手段，鈥激光兼具碎石、切除組織、汽化等功能。本組32例患者，除1例因輸尿管開口狹窄致放鏡失敗外，其余31例均輸尿管鏡下一次性取盡結石，術后恢復快，未出現嚴重并發癥。輸尿管鏡下鈥激光碎石在治療輸尿管下段陰性結石具有下面優勢：①輸尿管鏡既可術中明確診斷又可快速解除梗阻，解除患者痛苦；②可以同時處理輸尿管息肉，無“石街”形成可能；③因陰性結石硬度較含鈣結石明顯低，使用鈥激光碎石效果好，殘石率低，創傷小，術后恢復快；④在避免使用不當引起的黏膜損害的情況下，其對輸尿管損害極小；⑤操作簡便，適宜初學者使用。

綜上所述，臨床考慮為輸尿管下段結石，而KUB未發現結石時，應選擇行CT平掃，這是一種快速、準確、安全、有效的方法，易于被患者接受。對于診斷為輸尿管下段陰性結石的患者，當結石較小時，可等待觀察，大量飲水，口服排石沖劑等。若結石>6mm，難以自行排出者，建議行輸尿管鏡下鈥激光碎石術，早期祛除結石，解除梗阻。所以，輸尿管鏡下鈥激光碎石應作為輸尿管下段陰性結石首選治療方法。

參考文獻

1吳階平.吳階平泌尿外科學.濟南：山東科學技術出版社，2004：784.

2ollenbectBK，SchusterTG，seifmanBD，etal.Identifyingpatientswhoaresuitableforstentlessureteroscopyfollowingtreatmentofurolithiasis.Juro，2003，170：103.

3NakadaSY，HoffDG，AttaiS，etal.Determinationofstonecompositionbynoncontrastspiralcomputedtomographyintheclinicalsetting[J].Urology，2000，55（6）：816—819.