脊柱結(jié)核16例臨床診治分析

關(guān)鍵詞脊柱結(jié)核病診斷治療

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.081

由于結(jié)核病的生物學(xué)特征和社會(huì)因素，使結(jié)核病流行重新加劇，而成為當(dāng)今嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。尤其脊柱結(jié)核易引起癱瘓和病廢，此病在表現(xiàn)上的非典型性造成在農(nóng)村地區(qū)誤診誤治發(fā)生率較高。2004年1月～2009年3月收治脊柱結(jié)核患者16例，報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者16例，男7例，女9例，年齡2～73歲，平均38.5歲；病程3個(gè)月～1年8例，1～2年4例，3～5年3例，13年1例，平均26個(gè)月。既往有肺結(jié)核病史1例，胸膜炎病史1例，有結(jié)核病接觸史4例。

入院前的診斷和治療，見表1。

入院后的診斷和治療：本組患者主要以胸腰背部疼痛、畸形、雙下肢麻痛無力、胸腰背部和下腹部膿腫入院。臨床表現(xiàn)：有結(jié)核中毒癥狀10例，營養(yǎng)狀況差4例，中等7例，良好5例。疼痛輕9例，較重7例。有脊髓神經(jīng)損害表現(xiàn)9例。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb85～120g/L，WBC37～102×109/L，N050～075，L018～047，ESR正常6例，增快10例，1例兒童結(jié)核菌素試驗(yàn)（++）。X線表現(xiàn)：胸片正常11例，有結(jié)核鈣化灶3例，胸膜粘連1例，浸潤型肺結(jié)核1例。脊柱病變部位在T81例，T9～10.2例，T10.1例，T10～11.3例，L1～2.1例，L2～4.1例，L3～4.2例，L3～5.1例，L41例，L4～5.2例，L51例。表現(xiàn)為單椎體變扁、椎間隙正常3例，鄰近椎體破壞、椎間隙變窄或消失13例，后凸畸形14例，脊柱旁陰影12例。CT顯示椎體破壞、有高密度碎骨影14例，侵入椎管8例；有椎旁陰影15例，其中有骨塊影9例；椎弓根破壞1例。診斷為脊柱結(jié)核7例，脊柱結(jié)核并不全癱8例，脊柱轉(zhuǎn)移瘤并不全癱1例。治療情況：非手術(shù)治療5例，病灶清除2例，病灶清除、減壓、植骨7例，Ⅰ期L3～5前路病灶清除，Ⅱ期后路植骨1例。對(duì)診斷為“L5椎體轉(zhuǎn)移瘤并不全癱”的1例患者施行“后路椎板減壓術(shù)”。術(shù)中發(fā)現(xiàn)在左側(cè)L5神經(jīng)根前方有一暗紫色突起，切開后有膿液溢出，考慮L5椎體結(jié)核。用止血海綿和紗布保護(hù)周圍組織，擴(kuò)大創(chuàng)口，病灶清除，用一硅膠導(dǎo)尿管置于病灶處用生理鹽水反復(fù)沖洗，病灶內(nèi)放入鏈霉素05g，雷米封01g，用1塊海綿堵塞入口，術(shù)后切口Ⅰ期愈合。所有病例正規(guī)抗結(jié)核藥物治療7～12個(gè)月。

結(jié)果

所有手術(shù)病例術(shù)后病理診斷均符合結(jié)核病。隨訪3年～8年，平均4年零2個(gè)月，13例病灶無復(fù)發(fā)，9例植骨（6例髂骨，3例肋骨）均融合。術(shù)后形成腰背部竇道1例，經(jīng)再次搔刮換藥愈合。對(duì)側(cè)背部和腰大肌膿腫各1例，再次施行病灶清除術(shù)后無復(fù)發(fā)。有脊髓神經(jīng)損害表現(xiàn)者7例完全恢復(fù)，2例大部分恢復(fù)。

討論

在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中，脊柱結(jié)核發(fā)病率最高。在脊柱結(jié)核中，又以椎體結(jié)核占絕大多數(shù)，約98%，而單純的椎弓結(jié)核僅1%。在整個(gè)脊柱中，又以腰椎的發(fā)病率為最高，胸椎次之，頸椎較少，骶尾椎最少_[1]。這與脊柱的解剖生理結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。因過去長期應(yīng)用抗結(jié)核藥物導(dǎo)致結(jié)核菌的生物學(xué)特性改變，由于農(nóng)村地區(qū)人們生活水平提高和身體抵抗能力增強(qiáng)，再加上機(jī)械化程度提高使人們的勞動(dòng)強(qiáng)度降低，這些因素引起脊柱結(jié)核的非典型性變化。從本組病例看，大多數(shù)患者為青壯年，病程在半年以上，無結(jié)核病史和接觸史，無明顯消瘦，疼痛程度較輕，初始僅表現(xiàn)為胸腰背部疼痛，休息或用消炎止痛藥后能減輕或緩解，所以仍從事生活和勞動(dòng)。有5例患者長期以“慢性腰肌勞損”治療，2例患者以“強(qiáng)直性脊柱炎”治療，1例患者以“腰椎間盤突出癥”手術(shù)治療，并應(yīng)用甾類藥物，以致于病情逐漸加重，直至出現(xiàn)脊柱畸形、明顯膿腫和脊髓神經(jīng)損害表現(xiàn)。兒童和老年人“椎體中心性結(jié)核”發(fā)生率高，因病理性骨折椎體塌陷變扁而上下椎間隙基本正常，因此在兒童易誤診為“嗜伊紅肉芽腫”，老年人易誤診為“惡性腫瘤”。本組1例患者在我院診斷為“L5椎體轉(zhuǎn)移瘤并不全癱”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿液始考慮結(jié)核病。由于農(nóng)村地區(qū)個(gè)體行醫(yī)者較多，鄉(xiāng)村醫(yī)院技術(shù)力量薄弱，一些醫(yī)院無骨科專業(yè)醫(yī)生，醫(yī)生對(duì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核忽視和缺乏認(rèn)識(shí)，而患者往往因經(jīng)濟(jì)條件和圖方便而不去上級(jí)醫(yī)院就診，這也是脊柱結(jié)核誤診誤治的主要原因。有資料表明，當(dāng)前骨與關(guān)節(jié)結(jié)核延誤診治超過1年的病例約40%，脊柱結(jié)核誤診率322%_[2]，本組院前誤診率高達(dá)687%。

對(duì)于脊柱結(jié)核誤診誤治的防范，首先要加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病的防治宣傳，使人們提高對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)，胸腰背痛患者要及時(shí)或定期到醫(yī)院進(jìn)行檢查，以利于早期診斷和治療。醫(yī)生要從思想上重視結(jié)核病，尤其是骨科醫(yī)生，要認(rèn)識(shí)到脊柱結(jié)核的非典型表現(xiàn)。從本組病例看，大部分患者除有脊柱表現(xiàn)外，仍有結(jié)核中毒癥狀和血沉增快。兒童結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性反應(yīng)有重要意義。要認(rèn)真從病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷和鑒別診斷。除了典型的癥狀外，脊柱結(jié)核在體征中最基本的也是最早的陽性體征就是“腰背僵”，規(guī)范地進(jìn)行脊柱體檢對(duì)“腰背僵”的檢出率具有重要意義_[2]。要認(rèn)真地與慢性腰肌勞損、強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎間盤突出癥、椎間隙感染、嗜伊紅肉芽腫、惡性腫瘤等鑒別診斷。X線拍片和CT檢查應(yīng)作為常規(guī)檢查，必要時(shí)進(jìn)行MRI檢查。對(duì)疑似脊柱結(jié)核病例在“C”形臂或CT導(dǎo)引下對(duì)病椎穿刺進(jìn)行病理檢查有確診意義。

對(duì)于脊柱結(jié)核要進(jìn)行規(guī)范化治療。全身抗結(jié)核藥物治療是脊柱結(jié)核治療的根本療法，目前多采用7～9個(gè)月的短程化療。絕大部分早期脊柱結(jié)核患者僅需采用非手術(shù)治療即可治愈。而部分確診較晚藥物治療不滿意，病灶內(nèi)殘存難以吸收的病變（膿液、死骨、干酪、肉芽等）或有截癱及脊柱不穩(wěn)定的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療。近年來，術(shù)中應(yīng)用內(nèi)固定者逐漸增多，但內(nèi)固定術(shù)后引起感染、膿腫、竇道的發(fā)生招致手術(shù)失敗，內(nèi)固定物的松動(dòng)脫出招致周圍臟器損傷等時(shí)有發(fā)生。本組病例非手術(shù)治療5例，單純病灶清除術(shù)3例，病灶清除、植骨術(shù)8例，規(guī)范化療7～12個(gè)月，結(jié)合臥床休息及支具治療，取得了滿意的療效。

參考文獻(xiàn)

1陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實(shí)用骨科科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1993：1381—1393.

2張光鉑.脊柱結(jié)核診斷中的幾個(gè)問題[J].中國脊柱脊髓雜志，2003，13（11）：645—647.