不同麻醉下右頸內靜脈穿刺成功率的比較

摘要目的：本文就全麻和局麻下高位頸前路和頸中路右頸內靜脈穿刺置管的成功率及安全性進行了探討和研究。方法：患者入室后常規監測HR、BP、SPO2、ECG等，建立外周靜脈通道，局麻下穿刺的患者于穿刺前5分鐘靜脈注射咪唑安定2～3mg鎮靜，局麻后行右頸內靜脈穿刺置管。全麻下穿刺的患者經靜脈注射咪唑安定2mg，芬太尼4～5μg/kg，維庫溴銨0.1～0.15mg/kg，異丙酚2mg/kg，誘導氣管插管后行右頸內靜脈穿刺。高位前路進針點位于甲狀軟骨緣水平，胸鎖乳突肌前緣、頸動脈外側，進針方向指向同側乳頭。高位頸中路進針點位于胸鎖乳突肌三角的頂點或稍下方。進針方向指向胸鎖乳突肌三角下方，針體與冠狀面成20°～30°。結果：高位頸前路穿刺者局麻和全麻下穿刺成功率差別無統計學意義（P>0.05），高位頸中路穿刺者局麻下穿刺成功率明顯高于全麻下（P<0.05），全麻下高位頸前路穿刺成功率明顯高于頸前路。結論：局麻下頸部解剖定位清楚的患者，高位頸中路穿刺優于頸前路，而全麻后或因肥胖頸部定位不清的患者，可優先采用高位頸前路。

關鍵詞不同麻醉右頸內靜脈穿刺成功率比較

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.090

右頸內靜脈穿刺可選用的徑路包括高位頸前、中、后路和低位頸中、后路。本研究擬對全麻和局麻下高位頸前路和頸中路右頸內靜脈穿刺置管的成功率及安全性。

資料與方法

ASAⅠ～Ⅱ級全麻患者200例，男110例，女90例，年齡31～67歲，隨機分為4組，每組50例，分別于局麻下或全麻下選擇高位頸前路和頸中路行右頸內靜脈穿刺置管。

手術方法：胸科手術42例，神經外科手術58例，普外科手術37例，骨外科手術33例，婦產科手術30例。患者入室后常規監測HR、BP、SPO2、ECG等，建立外周靜脈通道，局麻下穿刺的患者于穿刺前5分鐘靜脈注射咪唑安定2～3mg鎮靜，局麻后行右頸內靜脈穿刺置管。全麻下穿刺的患者經靜脈注射咪唑安定2mg，芬太尼4～5μg/kg，維庫溴銨0.1～0.15mg/kg，異丙酚2mg/kg，誘導氣管插管后行右頸內靜脈穿刺。高位前路進針點位于甲狀軟骨緣水平，胸鎖乳突肌前緣、頸動脈外側，進針方向指向同側乳頭。高位頸中路進針點位于胸鎖乳突肌三角的頂點或稍下方。進針方向指向胸鎖乳突肌三角下方，針體與冠狀面成20°～30°。試穿3次內置管成功者記作穿刺成功，否則記作穿刺失敗。觀察各組穿刺成功和失敗的例數，穿刺置管失敗的例數，1次穿刺置管成功的例數，誤穿頸總動脈的例數，氣胸的例數，置管困難的例數。

統計學處理：采用SPSS10.0進行統計學分析，計數資料的比較采用X2檢驗，P<005為差異有統計學意義。

結果

高位頸前路穿刺者局麻和全麻下穿刺成功率差別無統計學意義（P>005），高位頸中路穿刺者局麻下穿刺成功率明顯高于全麻下（P<005），全麻下高位頸前路穿刺成功率明顯高于高位頸中路（P>005），而高位頸中路的失敗率及誤穿動脈比例明顯高于頸前路。見表1。

討論

中心靜脈穿刺置管后可連續監測中心靜脈壓，便于術中快速輸血輸液及術后長期高營養治療，故其臨床應用率越來越高。常選擇的穿刺部位包括右頸內靜脈和鎖骨下靜脈，某些特殊情況下也可選擇腰靜脈和股靜脈。右頸內靜脈穿刺與鎖骨下靜脈穿刺相比，穿刺針誤入胸腔引起氣胸的發生率較少，故目前一般將右頸內靜脈作為深靜脈穿刺的首選部位。右頸內靜脈穿刺入路較多，可根據操作者習慣進行選擇，但全麻后由于頸部肌肉松弛，穿刺時解剖定位多不明顯，故全麻下各入路的穿刺成功率和安全性與局麻下進行操作時將有所不同。本研究發現，局麻時高位頸中路的穿刺成功率較高，而全麻后高位頸前路穿刺成功率優于高位頸中路。上述結果可能與全麻后肌松效應導致胸鎖乳突肌三角邊界不清晰，高位中路定位不準確，而此時高位前路定位相對較容易有關（可根據頸動脈波動定位）。本研究還發現，全麻下頸中路穿刺誤入頸總動脈的比例明顯增加，估計與穿刺失敗增加，穿刺次數增多有關。對此類情況，應嚴防進針過深，以避免氣胸和臂叢神經損傷等更嚴重的并發癥發生。除全麻患者外，對于肥胖而頸部定位不清的清醒患者，也可考慮行頸前路穿刺。

綜上所述，對于局麻下頸部解剖定位清楚的患者，高位頸中路穿刺優于頸前路，而全麻后或因肥胖頸部定位不清的患者，可優先采用高位頸前路。當然，掌握多種穿刺入路，避免一個入路反復穿刺才能更好的提高一次試穿成功率，預防意外及并發癥的發生。

參考文獻

1劉政，張玥，侯玉芬.深靜脈血栓形成動物模型的研究進展[J].中華中醫藥學刊，2010，28（1）：57—58.

2魯一，張桂芳，齊路霞.鎖骨下靜脈穿刺置管的并發癥觀察及防治措施[J].中國煤炭工業醫學雜志，2010，1：101—102.

3莊心良，曾因強，陳伯鑾.現代麻醉學[M].北京：人民衛生出版社，2003：1003.

4鄒冬玲，李泉，劉琴湘，等.不同入路法鎖骨下靜脈穿刺的臨床觀察[J].實用醫學雜志，2005，21（5）：506—507.

5張和平，靳秀，賈新平，等.鎖骨下靜脈穿刺置管術的應用及并發癥預防[J].中國廠礦醫學，2004，17（4）：347—348.