阿替普酶溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死60例臨床觀察

摘要目的：評(píng)價(jià)靜脈溶栓在急性心肌梗死治療中的臨床效果。方法：應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死60例，于溶栓后觀察再通情況、并發(fā)癥及死亡例數(shù)。結(jié)果：溶栓后再通率93.3%，無1例死亡。結(jié)論：阿替普酶治療急性心肌梗死安全有效，不良反應(yīng)少，再通率高，是冠脈再灌注有效的措施之一，在不能急診PCI的醫(yī)院可優(yōu)先選擇。

關(guān)鍵詞急性心肌梗死溶栓治療阿替普酶

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.104

急性心肌梗死（AMI）是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)斑塊破裂，血小板激活，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血栓形成，血管痙攣，心肌壞死。急性ST段抬高型心肌梗死發(fā)生后及時(shí)采取溶栓治療，可防止梗死面積擴(kuò)大，盡快使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，恢復(fù)心肌再灌注，挽救瀕臨壞死的心肌，對(duì)維護(hù)心室功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后有著積極的臨床意義。2010～2011年使用阿替普酶靜脈溶栓療法治療急性ST段抬高型心肌梗死患者60例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

全部病例符合WHO規(guī)定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，并具備下列條件：①嚴(yán)重胸痛并持續(xù)30分鐘以上，含服硝酸甘油不能緩解；②心電圖ST段2個(gè)或2個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥01mV，或在相鄰2個(gè)或2個(gè)以上胸前導(dǎo)聯(lián)抬高≥02mV；③發(fā)作時(shí)間<12小時(shí)；④年齡≤75歲，性別不限；⑤溶栓禁忌證：14天內(nèi)有活動(dòng)性出血、手術(shù)、外傷史或不能排除主動(dòng)脈夾層者；有腦出血史，半年內(nèi)有缺血性腦卒中者；半年內(nèi)用過鏈激酶者；合并嚴(yán)重肝腎功能損害或腫瘤者，活動(dòng)性消化性潰瘍病史、血液病史者。患者家屬同意并簽字。本組患者60例，男34例，女26例；年齡41～75歲，平均年齡621歲；溶栓時(shí)間：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)38例，6～12小時(shí)22例。梗死部位：前間壁17例，廣泛前壁14例，前側(cè)壁5例，下壁+右室19例，下壁+正后壁5例。

伴隨癥狀收治的患者中7例血壓>180/110mmHg，準(zhǔn)備溶栓的同時(shí)，予以硝酸甘油10mg加入生理鹽水100ml靜滴，擴(kuò)冠脈、降血壓，血壓控制在180/110mmHg以下開始溶栓。4例入院時(shí)有室性心動(dòng)過速，阿斯綜合征發(fā)作，予以非同步電擊復(fù)律治療，同時(shí)開始溶栓。心源性休克2例，予以抗休克治療。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯3例。疼痛劇烈者，通過應(yīng)用嗎啡針或哌替啶針疼痛緩解。

溶栓前檢查：患者均行常規(guī)18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查和抽血查心臟標(biāo)志物，確診為ST段抬高型心肌梗死。檢查血常規(guī)、尿常規(guī)及大便常規(guī)、出凝血時(shí)間、血脂、血糖、肝腎功能、血型。溶栓開始每30分鐘記錄心電圖1次。發(fā)病6小時(shí)起每2小時(shí)復(fù)查肌酸激酶同功酶（CK—MB）至發(fā)病20小時(shí)。所有入選患者先給予嚼服腸溶阿司匹林300mg，之后300mg/日，3天后改為75mg/日，嚼服氯吡格雷300mg，以后改為75mg/日。即刻給予皮下注射低分子肝素5000U，1次/12小時(shí)，連續(xù)使用7天。

溶栓治療：采用阿替普酶溶栓治療，對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)給予治療的患者，首先給予阿替普酶18mg靜脈推注，30分鐘后阿替普酶18mg再次靜脈推注。

溶栓后冠脈間接再通指標(biāo)：再通指標(biāo)：①心電圖抬高的ST段2小時(shí)內(nèi)回降>50%；②胸痛2小時(shí)以內(nèi)基本消失；③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；④血清肌酸激酶同工酶（CK—MB）峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)），間接判斷血栓溶解。符合上述2條以上即判定為再通，但②和③二條組合不屬再通，其中①與④特異性最好。

結(jié)果

發(fā)病6小時(shí)內(nèi)38例，再通36例，再通率947%；發(fā)病6～12小時(shí)22例，再通17例，再通率773%；總的再通率883%。53例再通患者中出現(xiàn)再灌注心律失常11例（2076%）；頻發(fā)交界性早搏5例，室性早搏2例，加速性室性自主心律4例，無1例發(fā)生顱內(nèi)出血并發(fā)癥，無過敏反應(yīng)發(fā)生，1例廣泛前壁心肌梗死，發(fā)生心力衰竭。以再通率為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，兩組比較，經(jīng)X2檢驗(yàn)X2=412，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），說明發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)血管再通率明顯高于發(fā)病6小時(shí)以后，故盡早行靜脈溶栓治療是提高再通率的方法之一。見表1。

討論

在急性心肌梗死治療中，梗死相關(guān)血管早期再灌注，能盡早和更大限度地拯救瀕死心肌，從而降低病死率、縮短住院時(shí)間及減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。目前，靜脈溶栓治療仍然是我國(guó)市、縣級(jí)醫(yī)院治療急性ST抬高型心肌梗死患者最主要的手段。第二代溶栓藥物阿替普酶（t—PA）是用重組DNA技術(shù)制成的單鏈t—PA。其本身對(duì)纖溶酶原激活作用很弱，當(dāng)纖維蛋白存在時(shí)，其激活纖溶酶原的作用明顯加強(qiáng)，選擇性激活血栓中已與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，而對(duì)血液循環(huán)中的纖溶酶原無激活作用，全身纖溶活性影響較小，無抗原性，與第一代溶栓藥物尿激酶比較安全性較高，再通率高。本臨床觀察證明阿替普酶對(duì)急性心肌梗死溶栓治療、血管再通率高，不良反應(yīng)發(fā)生率低，是安全有效的溶栓劑。對(duì)于不具備急診PCI條件的醫(yī)院，靜脈溶栓治療是簡(jiǎn)單有效的開通梗死相關(guān)動(dòng)脈的主要方法。

參考文獻(xiàn)

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2中華心血管病雜志編委會(huì).急性心肌梗死溶栓療法參考方案.中華心血管病雜志，1996，24（5）：328.

3ZhangQ，ZhangRY，QiuJP，etal.ProspectivemulticenterrandomizedtrialcomparingphysicianversuspatienttransferforprimarypercutaneouscoronaryinterventioninacuteST—segmentelevationmyocaridialinfarction[J].ChinMedJ（Engl），2008，121（6）：485—491.