改良咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移咽成形術(shù)60例

摘要目的：通過(guò)對(duì)改良咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移咽成形術(shù)的回顧性分析探討腭咽閉合功能不全的有效治療方法。方法：對(duì)60例腭裂術(shù)后腭咽閉合功能不全患者，均在行常規(guī)專科檢查、語(yǔ)音清晰度檢測(cè)和音聲特征分析后均接受了改良咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。結(jié)果：60例患者的開放性鼻音都有不同程度的改善，語(yǔ)音清晰度從術(shù)前平均34%改善至65%。結(jié)論：改良咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)效果良好。

關(guān)鍵詞腭咽閉合不全腭裂改良

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.110

臨床實(shí)踐中，腭裂整復(fù)術(shù)后仍然遺留語(yǔ)音障礙，即腭裂語(yǔ)音，表現(xiàn)為過(guò)度鼻音、鼻漏氣，獲得正常語(yǔ)音一直是腭裂治療的最終目的，具有腭裂語(yǔ)音的患者部分是因?yàn)殡裱书]合功能不全（VPI），需行咽成形術(shù)，重建良好腭咽閉合。對(duì)60例VPI患者進(jìn)行改良咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2011年2月～5月收治施行改良咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移咽成形術(shù)患者60例，男28例，女32例；年齡5～28歲，均為腭裂術(shù)后VPI患者。

手術(shù)前后評(píng)估：術(shù)前臨床檢查：腭部的長(zhǎng)度，手術(shù)瘢痕，腭垂情況，扁桃體，軟腭的活動(dòng)度，咽側(cè)壁和咽后壁的動(dòng)度，軟腭的硬度，腭咽腔的大小。本組病例均通過(guò)采用四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院普通話構(gòu)音測(cè)量表進(jìn)行語(yǔ)音測(cè)試，并計(jì)算語(yǔ)音清晰度。所有病例經(jīng)明確診斷為VPI后，進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)診，語(yǔ)音測(cè)試評(píng)估方法同術(shù)前。

手術(shù)方法：60例患者均行蒂在上的改良咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，手術(shù)方法基本同王國(guó)民法_[1]，將已制備的咽后壁組織瓣從鼻腔處穿插入軟腭切口，咽后壁組織瓣黏膜對(duì)軟腭鼻腔黏膜，咽后壁組織瓣肌肉對(duì)軟腭肌肉分層縫合，此法避免咽后壁組織瓣肌肉層過(guò)薄，與軟腭縫合不牢靠，同時(shí)縮小鼻腔創(chuàng)面。

術(shù)后處理：術(shù)后患者常有鼻通氣不暢，除術(shù)中應(yīng)操作輕巧外，止血必須徹底，供區(qū)縫合應(yīng)正確無(wú)誤，術(shù)后嚴(yán)密觀察，給予心電監(jiān)護(hù)，血壓、脈搏監(jiān)測(cè)至平穩(wěn)。術(shù)后清醒4小時(shí)后進(jìn)冷流食；常規(guī)應(yīng)用抗生素2天；保持口腔衛(wèi)生；術(shù)后常規(guī)無(wú)需拆線；患者平均術(shù)后住院3天（3～10天）。要求患者出院后3～6個(gè)月復(fù)診并進(jìn)行語(yǔ)音訓(xùn)練。

結(jié)果

普通話構(gòu)音測(cè)量表測(cè)定結(jié)果，見(jiàn)表1。

討論

VPI的發(fā)生機(jī)制及診斷：軟腭及咽壁的肌肉對(duì)于正常音節(jié)的產(chǎn)生起著重要作用，腭裂患者因?yàn)殡穹峒〉母街恢卯惓?，在發(fā)音時(shí)腭帆提肌不能抬高軟腭至足夠高度，而導(dǎo)致腭咽不能完全閉合，這就是腭咽閉合不全。VPI發(fā)生機(jī)制可能是因?yàn)榻馄式Y(jié)構(gòu)形態(tài)異常，如軟腭過(guò)短，腭咽腔過(guò)深，肌肉發(fā)育嚴(yán)重不足，還可能是神經(jīng)功能的異常，如有的患者腭咽肌群在發(fā)聲時(shí)幾乎毫無(wú)動(dòng)度。VPI的診斷一般以語(yǔ)音師的主觀判斷為主要診斷依據(jù)，當(dāng)語(yǔ)音師診斷有VPI時(shí)還應(yīng)結(jié)合應(yīng)用咽腔造影片、鼻咽纖維鏡檢等客觀評(píng)價(jià)患者VPI的程度和類型_[2]。部分學(xué)者認(rèn)為腭咽腔閉合面積是診斷VPI重要依據(jù)，但它并非是診斷VPI的唯一標(biāo)準(zhǔn)。VPI嚴(yán)重地影響了語(yǔ)音音質(zhì)和語(yǔ)音清晰度，但是VPI程度與過(guò)高鼻音、語(yǔ)音清晰度無(wú)明顯相關(guān)性。

改良咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：腭咽閉合的建立主要依靠腭部肌肉收縮使軟腭上抬，致軟腭與咽后壁貼合。肌環(huán)上抬在軟腭中后1/3交界處最明顯，該處亦稱為“膝點(diǎn)”，硬腭后緣至膝點(diǎn)的長(zhǎng)度才是腭咽閉合的有效長(zhǎng)度。所以重建肌環(huán)，恢復(fù)其功能比恢復(fù)腭部形態(tài)更為重要。腭咽閉合不全的治療方式由腭咽閉合不全嚴(yán)重程度決定，包括贗附體的應(yīng)用及手術(shù)治療。手術(shù)治療是最常用的治療方式，因其對(duì)語(yǔ)音改善的效果明確且對(duì)患者的依從性無(wú)要求。咽后壁瓣手術(shù)是多數(shù)學(xué)者公認(rèn)的治療腭咽閉合不全最有價(jià)值的手術(shù)方法之一。改良咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)首先有王國(guó)民提出_[3]，經(jīng)臨床實(shí)踐，該術(shù)式操作簡(jiǎn)單、方便且更有效。此術(shù)式僅僅限于腭裂修復(fù)術(shù)后和先天性VPI患者，不能和腭裂修復(fù)術(shù)同時(shí)進(jìn)行。行改良咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移咽成形術(shù)60例后，臨床結(jié)果表明，此術(shù)式明顯改善了VPI患者的語(yǔ)音清晰度，降低了過(guò)度鼻音，此術(shù)式可以作為咽成形術(shù)首選的方法之一。

參考文獻(xiàn)

1邱蔚六，張震康，張志愿.口腔頜面外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：421.

2石冰，鄭謙，等.唇腭裂臨床治療準(zhǔn)則初探[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，26（3）：287—290.

3王國(guó)民，楊育生，蔣莉萍，等.改良咽后壁組織轉(zhuǎn)移瓣在VPI患者的臨床應(yīng)用和研究[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2001，17（6）：519—521.