剖宮產(chǎn)相關(guān)注意事項

妊娠28周后經(jīng)腹切開子宮壁，取出胎兒及其附屬物的手術(shù)，凡剖腹切開子宮取出體重>500g的胎兒者稱剖宮產(chǎn)術(shù)，而體重<500g者稱為子宮切開術(shù)。孕婦第一次剖宮產(chǎn)稱首次剖宮產(chǎn)，再次剖宮產(chǎn)者稱二次、三次簡稱重復(fù)或再次剖宮產(chǎn)。分娩前實施的手術(shù)稱選擇性剖宮產(chǎn)。

剖宮產(chǎn)術(shù)式

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)、腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)、新式剖宮產(chǎn)術(shù)、古典式剖宮產(chǎn)、剖宮產(chǎn)+子宮切除術(shù)。

剖宮產(chǎn)腹部切口選擇

常用切口為下腹部縱切口，下腹部橫切口。

縱切口優(yōu)缺點

操作簡單，耗時少，空間大，易延長，術(shù)中暴露好，切口出血少，適用于需盡快取出胎兒的急癥手術(shù)，尤其是早產(chǎn)兒。缺點為影響美容，腹部疝可能性大。

橫切口優(yōu)缺點

沿皮膚皺紋切開，切口愈合好，較美觀，皺紋的皮下脂肪少，適用于腹壁脂肪厚的產(chǎn)婦不易形成疝。缺點為操作復(fù)雜，出血多，易損傷膀胱，術(shù)中暴露不好，切口稍大不適宜搶救母子急癥手術(shù)，切口長度一般10～12cm。

子宮切口選擇

多采用子宮下段橫切口，切口位置根據(jù)子宮下段形成情況而定，長度10～12cm，下段形成良好者選擇在下段中部偏上，此處高于子宮動脈分支即使切口撕裂不至于損傷子宮動脈干，修補(bǔ)時也不易損傷輸尿管，切口不要偏向一側(cè)，最好弧形向兩側(cè)上方剪開，避免損傷子宮血管，增加娩出空間。下段形成不良者，即使先露高浮也不要高于子宮下段和宮底交界下2cm。胎頭入盆過深時切口選擇不宜過低，以免切口延伸至宮頸，造成產(chǎn)后出血，引起切口愈合不良或切口裂傷累及膀胱。對于瘢痕子宮的二次剖腹產(chǎn)手術(shù)，子宮切口也應(yīng)選擇在上述范圍，如子宮瘢痕愈合良好最好避開前次手術(shù)瘢痕，另外選擇切口可以最大限度避免切口延伸，同時避免瘢痕血運(yùn)不良的弊端。子宮切口最好位于胎兒枕骨結(jié)節(jié)或胎耳上方，這樣不存在胎頭高浮及過度仰伸的胎頭，娩出胎頭更容易。

胎兒娩出的時機(jī)與手法

切開子宮后避免過早將手伸入宮腔，這樣反而將胎頭上推，應(yīng)由助手適當(dāng)加壓固定宮底，刺破羊膜后子宮收縮宮腔容積縮小，借助助手施加于宮底的推力，協(xié)助胎頭娩出。同時術(shù)者可用左手或由助手自產(chǎn)婦頭端牽拉切口上緣，減少橫切口對娩頭的阻力，對于娩頭時子宮切口較小，將切口兩側(cè)弧形向上延長，或在在子宮切口上緣，多點豎斜剪開1～15cm，剪3～5個小口即可，使子宮切口擴(kuò)大，胎兒娩出。娩出后子宮收縮，剪開切口相應(yīng)縮短，不需單獨(dú)縫合，避免倒T型切口，影響切口愈合。

子宮切口的縫合

多采用可吸收縫線（微喬線）單層縫合子宮切口，不穿透子宮內(nèi)膜連續(xù)縫合，對于子宮切口兩側(cè)端出血，應(yīng)尋找出血點，從裂口處尋找退縮的血管單獨(dú)縫合，如遇撕裂部暴露困難可從能辨認(rèn)處開始向遠(yuǎn)端縫合并利用縫線作牽引直至頂端縫合好，一般縫合超過頂點05cm，縫合時分清解剖位置，切勿盲目縫扎，避免損傷輸尿管。血腫形成時應(yīng)切開血腫擠壓出凝血塊尋找退縮血管，如有困難可加壓測試確定斷裂血管的位置，在血腫外緣采用八字縫合，應(yīng)避免多次盲目縫扎，反復(fù)多次縫扎，縫線過緊過密導(dǎo)致局部血運(yùn)不良組織壞死，不利于子宮切除愈合。子宮反折腹膜連續(xù)縫合形成腹腔內(nèi)的光滑面可起到機(jī)械隔離作用，有效減少粘連發(fā)生，減少粘連范圍及減輕粘連程度。

討論

總之，各種剖宮產(chǎn)各具有其優(yōu)缺點，宜按孕婦及胎兒的具體情況選擇，切忌千篇一律，即使技術(shù)熟練，各術(shù)式也有其選擇指征，常規(guī)實行一種術(shù)式“削足適履”終非善策，此為臨床醫(yī)生之大忌，不應(yīng)忽視。不論何種剖宮產(chǎn)術(shù)總要涉及子宮切口選擇，胎兒娩出，子宮切口縫合等各種技術(shù)必須結(jié)合具體情況適當(dāng)處理，每位術(shù)者需掌握各種手術(shù)方式的技巧及運(yùn)用某種技巧的要點，應(yīng)對每例剖宮產(chǎn)做到心中有數(shù)。

患者的治療依從性。對此我們以為：①一旦被確診為抑郁癥，在開始進(jìn)行有效藥物治療的同時，給予適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)。②在對患者進(jìn)行相關(guān)知識宣教的同時也應(yīng)對其親密關(guān)系者進(jìn)行輔導(dǎo)以幫助他們消除矛盾，增強(qiáng)一致應(yīng)對困難的能力。③患者的癥狀改善后應(yīng)幫助他們認(rèn)識長期困擾自身的心理社會問題或人際關(guān)系。④對治療前后的心理狀態(tài)進(jìn)行評價，加深對長期治療的認(rèn)知，最大限度的恢復(fù)患者的心理社會功能和家庭功能。

參考文獻(xiàn)

1江開達(dá)，馬弘.中國精神疾病防治指南[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005：72—88.

2張慧敏，等.健康教育干預(yù)對綜合醫(yī)院抑郁癥治療依從性的影響[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2007，21（9）：630.

3沈漁邨.精神病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：585.