重型顱頜面損傷患者急救中呼吸道管理重要性

關(guān)鍵詞重型顱頜面損傷呼吸道管理重要性

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.121

頜面部重型顱頜面損傷是口腔頜面外科常見的急癥之一，頜面發(fā)生傷，除頜面部軟組織、上下頜骨損傷以外，還存在顱腦損傷，因此顱頜面部往往同時受傷，常成為傷情加重和復(fù)雜化互相影響的因素。本文統(tǒng)計(jì)了自1996年以來收治的81例頜面部多發(fā)傷病例，就其護(hù)理進(jìn)行分析總結(jié)并對有關(guān)問題進(jìn)行探討。

呼吸道管理

嚴(yán)密觀察，防止窒息。顱腦損傷，尤其是呼吸中樞的損傷，可隨時危及患者生命，合并頜面部損傷，鼻咽部出血、軟組織腫脹、舌根后墜及血液和分泌物不斷滯留，很容易造成窒息發(fā)生，因此必須嚴(yán)密觀察患者呼吸頻率、節(jié)律和呼吸動度，有無規(guī)律性吞咽動作，對舌根區(qū)損傷和頸上部深在的傷口致舌體抬高或舌根后墜患者，尤須密切觀察，對氣道通暢不穩(wěn)定、出現(xiàn)誤吸、呼吸道梗阻、氣管內(nèi)分泌物增多而排出不暢的患者應(yīng)盡早行氣管插管、氣管切開術(shù)。

及時氣管插管和氣管切開。氣管插管是保持呼吸道通暢，維持有效通氣量的重要措施。如出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、伴或不伴意識障礙、PaO₂<800kPa、伴或不伴PaCO₂>666kPa等任何一項(xiàng)呼衰癥狀時則迅速氣管插管。氣管插管前吸凈口鼻腔、咽部的分泌物，如有活動假牙應(yīng)取出，選擇大小適宜的氣管導(dǎo)管，插入時動作要輕、快，深度適宜，導(dǎo)管插入后聽診兩肺呼吸音是否對稱，固定并記錄導(dǎo)管至門齒距離，有顱底骨折或口腔分泌物多者插管后導(dǎo)壁氣囊充氣8～10ml，以免誤吸。嚴(yán)重顱頜面損傷伴有口咽部大量出血、喉頭痙攣、軟組織水腫、頸喉部有損傷等使氣管插管困難時，應(yīng)積極做好配合醫(yī)生施行氣管切開準(zhǔn)備。因傷口大量的血液或碎組織可隨呼吸吸入氣管或肺內(nèi)，氣管切開后使用一次性帶氣囊的氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管壁的氣囊充氣8～12ml，阻止血液或其他分泌物的吸入，可保持呼吸道通暢。術(shù)后注意切口出血、皮下血腫、氣腫等并發(fā)癥，切口敷料及周圍皮膚要保持清潔干燥，避免感染；嚴(yán)密觀察呼吸情況，及時檢查套管和呼吸道有無阻塞壓迫情況；注意調(diào)整氣囊壓力，如創(chuàng)面已止血，分泌物減少，導(dǎo)管壁氣囊充氣6～8ml即可，防止因充氣過多、壓力過高引起氣管黏膜糜爛、潰瘍，充氣過少漏氣，機(jī)械通氣時引起肺泡通氣不足，機(jī)體缺氧；做好氣管的溫、濕化處理。

及早機(jī)械通氣。機(jī)械通氣在嚴(yán)重顱頜損傷患者的搶救中十分重要，因?yàn)楹粑ソ呤沁@類患者常見的死亡原因，在做好患者氣道準(zhǔn)備的條件下，早期給予機(jī)械通氣，有助于患者度過腦水腫期，改善腦缺血、缺氧，對預(yù)后有幫助。用呼吸機(jī)時要正確選擇呼吸機(jī)模式，并作動態(tài)監(jiān)測，根據(jù)病情隨時調(diào)整。注意報(bào)警與流量是否出現(xiàn)高壓報(bào)警（氣管分泌物阻塞）或低壓報(bào)警（通氣管漏氣或氣源不足）并應(yīng)及時處理，保持氣道和呼吸機(jī)管道通暢，做好霧化工作，盡量避免各種并發(fā)癥發(fā)生。

討論

顱頜面部血管豐富，骨組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，又是呼吸道和消化道開口所在_[1]，由于上頜骨與顱底，下頜骨髁狀突與中央凹相連接，頜骨受傷時骨的應(yīng)力直接傳導(dǎo)至顱底可發(fā)生顱底骨折一，因此顱頜面部同時受傷，常成為傷情加重和復(fù)雜化互相影響的因素。顱腦傷患者顱內(nèi)壓增高，常嘔吐胃內(nèi)食物，同時呼吸減慢，咳嗽反應(yīng)變?nèi)酰杳曰颊呱喔髩嫞粑婪置谖镫y以排出，頜面部損傷出血量多且快，流入咽部等諸多因素，導(dǎo)致呼吸道阻塞，形成窒息危及患者生命，保持呼吸道通暢既可減輕腦的繼發(fā)損害，又可避免呼吸道感染。是重型顱腦頜面損傷急救中的關(guān)鍵，對顱腦損傷患者的康復(fù)及預(yù)后具有十分重要的意義。

重型顱腦損傷患者傷情重、變化快_[2]，護(hù)理人員必須加強(qiáng)觀察和每個環(huán)節(jié)的護(hù)理，把握氣管插管和氣管切開的時機(jī)是防止呼吸道梗阻的重要措施。氣管插管比氣管切開操作簡單，對患者損傷小，可避免一些氣管切開的并發(fā)癥，同樣可進(jìn)行機(jī)械通氣，所以筆者認(rèn)為氣管插管是搶救重型顱頜面損傷建立人工氣道的首選方法。頜面損傷嚴(yán)重，合并顱腦損傷昏迷而排痰困難者；上頜骨損傷嚴(yán)重，硬、軟腭塌陷或墜落致呼吸困難者；下頜骨多發(fā)骨折，損傷范圍廣，口底腫脹明顯，呼吸困難者；咽喉損傷，水腫、氣腫、血腫、壓迫阻塞呼吸道時；舌根區(qū)損傷、舌體后墜引起的機(jī)械性阻塞時均應(yīng)立即行氣管切開，解除呼吸道梗阻。

目前研究證實(shí)顱腦傷后發(fā)生低氧血癥是影響預(yù)后的主要因素_[3]，對嚴(yán)重顱腦頜面損傷出現(xiàn)呼吸窘迫、中樞性呼吸功能障礙及明顯低氧血癥者應(yīng)盡早使用呼吸機(jī)控制或輔助呼吸，以提高血氧濃度。本組病例在進(jìn)入急診室后，均按急救中呼吸道護(hù)理程序，保持呼吸道通暢，密切觀察病情變化，及時進(jìn)行氣管插管或氣管切開術(shù)，糾正低氧血癥，明顯改善了呼吸狀況，同時結(jié)合其他搶救措施，使生命體征平穩(wěn)后，迅速行顱腦CT，明確顱腦傷情后轉(zhuǎn)送專科病房，使患者贏得了手術(shù)治療時間，為搶救重型頜面損傷患者的生命，改善患者預(yù)后狀況創(chuàng)造了有力條件。

參考文獻(xiàn)

1高家讓，毛祖彝，徐平平.頜面部損傷[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，1997，15（1）：42.

2王全亮，姚勇，段勝紅.口腔頜面部損傷338例治療體會[J].口腔頜面外科雜志，2000，10（4）：355—357.

3邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：379—394.