雙側(cè)上尿路梗阻致急性腎功能衰竭36例輸尿管鏡的治療

摘要目的探討輸尿管鏡技術(shù)在治療急性梗阻性腎功能衰竭的應(yīng)用方法：對36例雙側(cè)上尿路梗阻導(dǎo)致急性腎功能衰竭患者，11例因嚴(yán)重急性腎衰應(yīng)予中心靜脈導(dǎo)管行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)后血液透析治療1～2次，然后根據(jù)具體病情不同行輸尿管鏡下探查、氣壓彈道碎石取石、置管等微創(chuàng)治療。結(jié)果：30例術(shù)后2～10天BUN、Cr降至正常；6例術(shù)后10～15天Cr仍在1886～2323umol/L，4例因一側(cè)腎切除或一側(cè)先天獨(dú)腎等對側(cè)腎功能差，3個月復(fù)查仍處于氮質(zhì)血癥期。無輸尿管穿孔和黏膜撕脫的并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：應(yīng)用輸尿管鏡技術(shù)治療急性梗阻性腎功能衰竭是一種安全、有效、微創(chuàng)的方法，能同時處理雙側(cè)輸尿管梗阻病變。

關(guān)鍵詞輸尿管鏡治療DJ管急性梗阻性腎功能衰竭

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.150

急性梗阻性腎功能衰竭是泌尿外科常見的急癥病情緊急，需要急診處理，盡快解除上尿路梗阻，挽救患者腎功能及生命，我院采用輸尿管鏡或結(jié)合氣壓彈道碎石治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

臨床資料：本組36例66側(cè)，男21例，女15例。年齡27～65歲，平均43歲。患者均因突發(fā)無尿、少尿雙側(cè)腰腹部脹痛或絞痛而入院，36例經(jīng)B超、KUB、CT、MRU等無創(chuàng)檢查確立診斷。雙側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻16例，孤立腎輸尿管結(jié)石1例，一側(cè)腎功能不全另一側(cè)輸尿管結(jié)石3例。一側(cè)輸尿管狹窄、憩室息肉堵塞，對側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻4例、一側(cè)腎切除后對側(cè)輸尿管結(jié)石嵌頓3例，盆腔腫瘤2例。晚期膀胱腫瘤2例，尿路感染物堵塞輸尿管3例。60側(cè)有不同程度腎積水。其中13側(cè)（13例）為重度腎積水，結(jié)石大小06～45cm，入院檢查血Cr380～1820μmol/L，無尿1～4天，血尿素氮（BUN）155～1005mmol/L，其中11例患者出現(xiàn)血鉀升高。

治療方法：入院后均急診泌尿系B超、KUB和CT、血、尿常規(guī)、凝血功能、血電解質(zhì)及肝、腎功能和心電圖等常規(guī)檢查，對手術(shù)相對禁忌證_[1]經(jīng)皮腎穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)引流后行血液透析1～2次，全身情況及心、肺功能好轉(zhuǎn)，Cr442μmol/L，血

鉀<55mmol/L，再行輸尿管鏡治療。對檢查輸尿管未發(fā)現(xiàn)結(jié)石或結(jié)石小于15cm，局部黏膜表面麻醉加藥物強(qiáng)化鎮(zhèn)痛，輸尿管鏡探查、氣壓彈道碎石、置雙J管引流，對輸尿管發(fā)現(xiàn)大于15cm結(jié)石，連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)中低壓灌注，保持視野清晰將結(jié)石打碎約02cm后留置雙J管，結(jié)石碎屑術(shù)后自行排出。對麻醉及手術(shù)耐受性較差者，較大或碎石困難的結(jié)石，不求取凈結(jié)石，盡量打碎結(jié)石，快速打通輸尿管腔，留置F5～F6雙J管引流。伴輸尿管迂曲、成角、狹窄，輸尿管鏡不能通過予放置雙J管二次手術(shù)，術(shù)后監(jiān)測患者生命體征變化，糾正患者電解質(zhì)紊亂，抗炎補(bǔ)液治療。

結(jié)果

本組42例77側(cè)均成功解除上尿路梗阻，無一例死亡，無輸尿管撕脫、斷裂、穿孔、腎出血等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后即進(jìn)入多尿期，持續(xù)4～11天，平均6天，在此期間積極糾正水、電解質(zhì)紊亂。住院時間3～23天，平均75天。術(shù)后1個月腎功能恢復(fù)正常者36例，Cr<124μmol/L，6例仍有不同程度的氮質(zhì)血癥，但腎功能明顯改善，Cr術(shù)前平均14324μmol/L（380～1820μmol/L），術(shù)后下降至2603μmol/L（153～528μmol/L）。27例上尿路結(jié)石患者成功去除結(jié)石，術(shù)后4～8周Cr恢復(fù)正常拔雙J管，5例結(jié)石上移至腎盂者，于術(shù)后Cr下降相當(dāng)正常2周后，行體外沖擊波碎石（ESWL）治療，輸尿管狹窄患者24周拔雙J管，3例輸尿管憩室二期開放手術(shù)，腫瘤患者每6～9個月更換1次DJ管，隨訪期內(nèi)6例腫瘤患者死于原發(fā)病引起的其他并發(fā)癥。2例膀胱腫瘤患者更換2次DJ管后，腫瘤堵塞膀胱尿道作永久性腎造瘺術(shù)。

討論

雙側(cè)輸尿管同時梗阻，孤立腎輸尿管梗阻，一側(cè)腎功能嚴(yán)重受損，對側(cè)又急性梗阻引起腎盂內(nèi)壓升高導(dǎo)致腎缺血或萎縮，代謝產(chǎn)物排出障礙，可迅速出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。導(dǎo)致急性梗阻性腎功能衰竭、甚至死亡，需急診治療，腎功能損害與梗阻時間明顯有關(guān)，梗阻在36小時內(nèi)解除，腎功能可望完全恢復(fù)，梗阻>2周者約50%可恢復(fù)，>6周者則很難恢復(fù)_[2]，最理想的方法是一次解除所有梗阻病因，恢復(fù)上尿路通暢，以求腎功能最快最大程度的恢復(fù)。一般采取膀胱鏡逆行插管、急診開放手術(shù)、造瘺等方法，均存在一定的局限性，輸尿管鏡技術(shù)較開放性手術(shù)而言出血少，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，并可同時處理雙側(cè)輸尿管病變，是急性梗阻性腎功能不全的首選治療方案_[3]

我們根據(jù)急性梗阻性腎功能衰竭的患者的全身狀態(tài)、血K+、Cr、梗阻的部位和原因、腎積水及感染程度進(jìn)行分類。對達(dá)到手術(shù)相對禁忌證者_[4]，經(jīng)皮腎穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)引流降低腎盂內(nèi)壓力、治療急性梗阻性腎功能衰竭、并行血液透析，使全身情況及心、肺功能好轉(zhuǎn)，Cr<442μmol/L，血鉀<55mmol/L再手術(shù)。

輸尿管鏡術(shù)治療上尿路梗阻性腎衰，創(chuàng)傷小，安全有效，不僅能明確上尿路梗阻的原因，且能同期治療，解除梗阻，另外還可同時處理雙側(cè)病變，可作為首選的治療方法。需重視手術(shù)指征的選擇和嚴(yán)重感染的預(yù)防控制，在操作輕柔、熟練、技術(shù)細(xì)節(jié)完善，達(dá)到安全、高效、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)。

參考文獻(xiàn)

1吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社2007.1838—1839

2郭應(yīng)祿.腔內(nèi)泌尿外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1995.196—198.

3陳南輝，張圣杰，李曉飛，等.嶺南現(xiàn)代臨床外科2010年10卷03期216—217

4郭建民，王加強(qiáng)，廉吉虎，等.中國老年學(xué)雜志2009年29卷22期