內(nèi)固定結(jié)合外固定架合并“自擬方”治療Pillon骨折31例

關(guān)鍵詞骨折內(nèi)固定外固定架

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.156

Pillon骨折是一種高能量暴力所致脛骨下端干骺端粉碎性骨折，常涉及到脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，同時(shí)伴有軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，治療非常困難。2006年6月～2010年10月收治Pillon骨折患者31例，均采用內(nèi)固定結(jié)合外固定架及“自擬方”應(yīng)用治療，經(jīng)8～20個(gè)月隨訪，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：本組患者31例，其中男22例，女9例；年齡20～45歲；左20例，右11例。致傷原因：高處墜落傷7例，交通事故傷21例，摔傷3例；局部腫脹明顯，出現(xiàn)張力性水皰11例；開放性骨折9例，閉合性骨折22例。

骨折類型：31例均屬Ⅲ型（改良Ruedi和Allgower分型）、Ⅳ型、Ⅴ型（Ovadia和Beals分型）。其中開放骨折9例，按Gustilo分型均屬Ⅲ型。

手術(shù)方法：開放性骨折急診清創(chuàng)，再行有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療；閉合性骨折在傷后約1周腫脹消退后行有限切開復(fù)位結(jié)合外固定支架治療。先取小腿后外側(cè)切口復(fù)位并固定腓骨，恢復(fù)下肢長度。再作小腿前內(nèi)側(cè)彎向踝孤形切口，顯露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折，暴露骨折斷端，祛除斷端間軟組織，復(fù)位，注意關(guān)節(jié)面的修復(fù)，骨塊壓縮嚴(yán)重者給與植骨。“T”型單側(cè)多功能外固定支架置于小腿外側(cè)，近側(cè)2枚螺釘選用密質(zhì)骨螺釘，置于脛骨骨折近端，遠(yuǎn)側(cè)2枚選用松質(zhì)骨螺釘，置二跟骨上。鉆孔及擰入螺釘時(shí)必須用配套的軟組織保護(hù)套筒（特別是近側(cè)2枚），以防血管、神經(jīng)損傷。同時(shí)應(yīng)用中藥治療，方藥組成：當(dāng)歸12g，乳香3g，沒藥3g，秦艽6g，澤蘭6g，續(xù)斷6g，木通6g，碎補(bǔ)3g，柴胡10g。每日1劑水煎，分3次飯前溫服，連服10天。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

結(jié)果

31例經(jīng)8～20個(gè)月隨訪（平均18個(gè)月），骨折愈合時(shí)間8～16周（平均12周）。采用PhillipShwart踝關(guān)節(jié)評(píng)分法，臨床評(píng)分60～95分（平均78分）。傷后及術(shù)后腫脹痛疼消退時(shí)間32小時(shí)～7天，平均3天。術(shù)后傷口裂開1例，釘?shù)栏腥?例，經(jīng)換藥及抗生素治療后愈合。

討論

本方適用于外傷導(dǎo)致的肢體局部瘀血、腫脹、痛疼。方中當(dāng)歸活血、養(yǎng)血；乳香、沒藥、秦芄活血止痛；繼斷、碎補(bǔ)補(bǔ)肝腎、繼筋骨、療折傷；木通、澤蘭行水消腫祛瘀；柴胡疏肝理氣。諸藥配伍、使瘀血得消、經(jīng)脈得運(yùn)、氣血得行，腫痛止而骨折向愈。

Pillon骨折指波及負(fù)重關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端1/3骨折，常合并腓骨骨折。其特征為骨折部位在踝上，脛骨下關(guān)節(jié)面粉碎性骨折，骨缺損及遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮，同時(shí)有腓骨下段的骨折和軟組織嚴(yán)重?fù)p傷。嚴(yán)重粉碎性骨折并發(fā)癥多，療效差。

有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架并“自擬方”治療Pillon骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)方法操作簡單、安全、切口小，脛骨遠(yuǎn)端軟組織剝離小，血供破壞少，有利于傷口愈合。本組病例均采用小切口，盡量少剝離骨折塊，術(shù)后隨訪無1例發(fā)生骨延遲愈合及骨壞死。②固定可靠，術(shù)后中早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉及扶拐下床活動(dòng)。③利用外固定架獨(dú)特的牽開作用，肌腱、韌帶及軟組織可使骨折更好的復(fù)位。④超關(guān)節(jié)功能位固定2～4周也有利于受損踝關(guān)節(jié)囊及韌帶的功能重建，防止晚期不穩(wěn)定的發(fā)生。⑤外固定器獨(dú)特的牽伸作用，能有效維持良好的關(guān)節(jié)間隙，減輕骨關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，避免早期活動(dòng)時(shí)距骨對(duì)脛骨關(guān)節(jié)面的撞擊。骨折遠(yuǎn)端的交叉穿針技術(shù)，能有效穩(wěn)定骨折塊，能提高伴有明顯骨質(zhì)疏松的老年患者Pillon骨折固定的可靠性。⑥中醫(yī)中藥應(yīng)用有效減輕患者痛苦，利于創(chuàng)傷愈合。

為了充分利用外固定架固定技術(shù)對(duì)Pillon骨折治療的優(yōu)勢，在治療過程中應(yīng)注意：①遵守先復(fù)位后穿針再固定的原則。②骨折遠(yuǎn)端應(yīng)用交叉針固定，交叉角度≥25°，并盡可能控制大骨折塊。③盡量應(yīng)用非超關(guān)節(jié)固定。④術(shù)中注意針道的無張力處理，減少術(shù)后針道分泌物，降低感染機(jī)會(huì)。⑤Pillon骨折Ⅲ型骨折的超關(guān)節(jié)固定時(shí)間和帶架時(shí)間適當(dāng)延長。⑥針道分泌物應(yīng)及時(shí)處理，鋼針周圍焦痂應(yīng)清除，淺表感染可口服抗生素治療。若針道深部感染，局限性骨髓炎則應(yīng)拔除此鋼針。

沒有一種技術(shù)是適用于所有Pillon骨折，而是每種骨折都需要正確的技術(shù)。由于骨折、軟組織特點(diǎn)、內(nèi)植物的適用性、患者特點(diǎn)和醫(yī)生治療方法不同，需要因人而異選擇治療方法。

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