全血細胞減少343例骨髓細胞學特點及病因分析

全血細胞減少是指外周血中白細胞、紅細胞及血小板均減少。它不是一種獨立的疾病，而是多種病因在血液學檢查時出現的一種共同表現，可由造血系統疾病引起也可由非造血系統疾病引起，極易誤診。為了解患者全血細胞減少在造血系統疾病和非造血系統疾病中的分布情況，以提高臨床診斷的準確率。2000年以來收治全血細胞減少患者343例，總結骨髓象及病因進行統計分析。

資料與方法

2000～2008年收治全血細胞減少患者343例，疑存在造血系統疾病而進行骨髓細胞學檢查。其中男206例，女137例，年齡10～70歲，平均53歲。

診斷標準：全血細胞減少：血常規檢查多次或至少有3次血紅蛋白<100g/L，白細胞<4×109/L，血小板<100×109/L，即血液紅細胞、白細胞、血小板三種成分均減少。骨髓增生異常綜合征、增生障礙性貧血、白血病、骨髓纖維化等造血系統疾病的診斷參照文獻。

方法：對所有患者的臨床特點，最終診斷、特殊檢查結果、外周血細胞形態、骨髓象特征等進行分析比較，以明確造成全血細胞減少的各種病因分布，評價骨髓細胞學檢查在全血細胞減少疾病診斷中的應用價值。

結果

實驗室檢查及臨床特點：白細胞（0.9～3.8）×109/L，平均值2.8×109/L；血紅蛋白44～92g/L，平均值75g/L；血小板（28～85）×109/L，平均值52×109/L；網織紅細胞比例0.1%～14.8%，平均值1.0%；外周血涂片發現幼稚細胞142例，未發現幼稚細胞201例。合并發熱184例，合并出血傾向113例。

骨髓細胞學檢查結果與病因分析：①骨髓像特征：骨髓增生活躍246例（717%）；骨髓增生減低97例（283%）；骨髓中存在病態造血92例（268%）；其中一系病態14例（41%）；二系病態46例（134%）；三系病態32例（93%）。②病因分析：343例患者中由造血系統疾病引起的全血細胞細胞減少235例（685%），其中骨髓增生活躍689%，骨髓增生減低311%。骨髓細胞形態多見異常，粒、紅、巨三系可有不同程度病態造血或細胞比例異常。非造血系統疾病引起全血細胞減少占108例（315%）。骨髓以增生活躍或明顯活躍多見（778%），其中惡性腫瘤骨髓侵潤31例（287%），異常細胞呈團狀、簇狀或散在分布，常分布于片頭，片尾部位，具有原發部位腫瘤細胞特征；細菌感染性疾病27例（250%），呈反應性骨髓象，多見中性粒細胞核象左移，胞漿中出現中毒顆粒和空泡變性等；肝病18例（167%），肝硬化所致繼發性脾功能亢進，骨髓增生活躍或明顯活躍，但有不同程度的成熟障礙，以粒系和巨核系成熟障礙易見；結締組織病8例（74%），骨髓表現多以反應性骨髓象為主，巨核系多無明顯異常。骨髓增生減低222%，其中惡性腫瘤11例，表現為粒、紅、巨三系均有不同程度減低，未發現腫瘤細胞浸潤；病毒感染10例，多為EB病毒感染造成，淋巴細胞比例增高，異形淋巴細胞超過10%；HBV感染3例，表現為三系明顯減少，骨髓造血組織減少，類似與再障骨髓象。見表1。

討論

本文資料表明，引起全血細胞減少最常見的原因是造血系統疾病（685%），其中骨髓增生活躍（689%），骨髓減低（311%）。主要病因包括骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血及部分急性白血病、多發性骨髓瘤、骨髓纖維化、巨幼紅細胞貧血、溶血性貧血等引起。造成全血細胞減少的發病機制：①骨髓造血功能衰竭，三系細胞生成減少，如再生障礙性貧血；②骨髓無效造血，骨髓增生活躍，三系均不減低，而外周血三系減少，骨髓可見一系或多系病態造血；如骨髓增生異常綜合征；③異常克隆增生抑制了骨髓正常造血功能，導致正常細胞增生受抑，如急性白血病、多發性骨髓瘤；④造血物質嚴重缺乏及利用障礙，如巨幼細胞性貧血（血細胞成熟障礙）；⑤某種原因加速破壞了血細胞，超過了骨髓造血代償能力，如溶血性貧血。

非造血系統疾病所致全血細胞減少（315%），主要病因包括：肝病、感染性疾病、腫瘤和結締組織病。原發病經治療得到控制后，外周血全血細胞減少的癥狀可明顯改善，多能恢復至正常水平。這類患者骨髓象以增生活躍或明顯活躍為主（778%），骨髓檢查多表現為反應性骨髓象；少數患者可見異常細胞成分，如惡性腫瘤骨髓侵犯等。外周血細胞減少的主要機制：①病毒感染：如肝炎病毒、EB病毒等，可能機制為病毒造成造血干細胞損傷，阻礙了血細胞的生成或成熟受阻；②誘導機體產生自身抗體，抗體與血細胞結合，引起血細胞破壞增多；或結合在骨髓單個核細胞膜上引起骨髓造血干細胞功能異常或破壞增多，進而影響造血功能，如結締組織病；③繼發性脾功能亢進，脾臟對血細胞破壞增多；④惡性腫瘤骨髓浸潤破壞骨髓造血組織，造成血細胞生成減少；而部分腫瘤患者多次檢查均未發現骨髓浸潤，但臨床表現為全血細胞減少，可能與腫瘤毒素作用、腫瘤造成營養吸收不良或免疫功能紊亂有關；⑤細菌感染：多見于傷寒、敗血癥、結核病等，發病機制可能與細菌毒素及炎性介質對骨髓造血機能的抑制或細菌感染造成免疫功能紊亂，血細胞破壞增多所致。

全血細胞減少以造血系統疾病為多見，及時進行骨髓檢查有助于病因分析；但近1/3為非造血系統疾患所致，應結合臨床特點，骨髓檢查及其他檢查手段綜合分析以提高臨床診斷準確率。

參考文獻

1張之南，沈悌.血液病診斷及療效標準.北京：科學出版社，2007.