暴發型顯微鏡下多血管炎1例診治分析

關鍵詞暴發型顯微鏡下多血管炎（MPA）臨床特點激素環磷酰胺

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.213

暴發型顯微鏡下多血管炎（MPA），此時可出現肺—腎功能衰竭，常有肺泡大量出血和腎功能急劇惡化。現就收治1例進行診治分析，提高對該病的認識。

病歷資料

患者，男，82歲。以“咳嗽、胸悶、咯血1天”為主訴入院，1天前，無誘因出現咳嗽，較劇烈，咳血痰，量不多，偶有整口鮮血，并感胸悶氣短，伴納差、惡心，不伴發熱，癥狀進行性加重，急就診，收住院。既往有高血壓10年余，“支氣管哮喘”病史50年余，對磺胺過敏，抽煙40年余，3～4支/日，戒10年。入院查體：T36.7℃、P96次/分、R32次/分、BP120/80mmHg，發育正常，營養中等，輕度貧血貌，無皮下瘀血，瞼結膜輕度蒼白，口唇發紺，桶狀胸，雙肺較多干啰音，濕啰音不明顯。心率96次/分，律齊，無雜音；肝脾不大，雙下肢無水腫，無杵狀指。輔助檢查：血常規：白細胞14.01×109/L，RBC3.35×1012/L，中性粒細胞比率88%，血色素89g/L，血小板308×109/L。尿常規：蛋白質（+3），潛血（+3），白細胞（+—），12個/μl，紅細胞156個/μl，肌酐426umol/L，尿素19.76mmol/L，C反應蛋白142.25mg/L，空腹血糖8.11mmol/L，血凝指標大致正常，纖維蛋白原5.08g/L，白蛋白36.30g/L，血氣分析：PH7.403，PCO249.8mmHg，PO233.7mmHg。肺CT示：左肺感染，右下肺支擴，左側胸膜肥厚、粘連。腎臟彩超：雙腎大小正常，實質回聲增強，皮髓質分界欠佳，集合系統無分離。入院后予以抗感染，止咳及無創呼吸機輔助通氣，床旁超濾治療，2天后復查血常規：白細胞11.46×109/L，RBC2.36×1012/L，中性粒細胞比率94%，血色素66g/L，血小板242×109/L，白蛋白30.50g/L，予以輸注去白紅細胞懸液2U。5天后復查肺CT：①慢支，兩下肺間質改變合并感染，病灶較前擴大。②雙側胸腔積液。③肺動脈高壓。④左側葉間裂肥厚。且肺部出現爆裂音，肝腎同時損害，此時才想到暴發型MPA，化驗抗中性粒細胞胞漿抗體（PANCA）滴度1：320，髓過氧化物酶（MPO）>200.0RU/ml。明確診斷后告知家屬病情，簽知情同意書后行激素沖擊治療，應用甲基強的松龍500mg/日，3天后改為口服甲基強的松片（美卓樂）60mg/日×4天，1周后再應用甲基強的松龍500mg/日×3天，以后口服美卓樂60mg/日，激素沖擊時靜點丙種球蛋白。半個月后開始口服環磷酰胺片，200mg/日，1個月后臨床癥狀消失，血氣分析：PH7.372，PCO245.2mmHg，PO296.5mmHg。腎功：肌酐273.50umol/L，尿素37.70mmol/L。尿常規：蛋白質（+2），余均陰性。化驗抗中性粒細胞胞漿抗體（PANCA）滴度1：10，髓過氧化物酶（MPO）28.0RU/ml。患者可下床活動，一般情況良好。

討論

臨床表現及診斷：1994年，美國風濕病學會ChapelHill會議上，MPA首次作為一種獨立疾病，表現為無或少量免疫復合物沉積的壞死性小血管炎，常累及全身多個器官，肺、腎受累最常見，咯血是肺臟受累最為突出的癥狀，影像學常表現為肺間質纖維化，MPA導致肺間質纖維化的機制目前尚不清楚，有人認為可能與慢性亞臨床性肺泡出血有關_[1]；腎臟損害病理診斷新月體性腎小球腎炎（寡免疫復合物型），毛細血管襻可見節段性纖維素樣壞死、伴或不伴透明血栓形成。臨床表現血尿、蛋白尿，甚至腎功能衰竭。該患者發病時很快出現呼吸衰竭、腎功能衰竭，符合暴發型MPA的特點。

實驗室檢查：腎穿刺活檢病理對診斷MPA具有重要意義，但很多老年患者不接受；ANCA檢測在診斷MPA的陽性率約84.6%，大部分為P—ANCA陽性，少部分為C—ANCA陽性。本例患者有C反應蛋白、白細胞、纖維蛋白原升高，血色素、白蛋白降低，均為MPA活動期的表現_[2]，可作為MPA診斷的參考依據。另外，ANCA的定期檢測有助于臨床醫師對該病的療效判斷和預后評估，其滴度通常與血管炎的活動度有關。

治療：對暴發型MPA可予以潑尼松（龍）和環磷酰胺聯合沖擊治療，其他治療包括大劑量應用免疫球蛋白，血漿置換_[3]，盡快糾正衰竭的臟器功能。針對此高齡患者，應用大劑量免疫抑制劑和細胞毒藥物不可避免地帶來很多不良反應，特別是致命性感染，故激素沖擊時一定要應用足量丙種球蛋白；環磷酰胺應用的劑量和時機針對80歲以上的患者是一個值得討論的問題。指南指出_[4]，對已進入尿毒癥期的患者是否繼續使用免疫抑制劑和細胞毒藥物還有爭議，因這類患者對藥物反應差、副作用明顯增多。鑒于此，未用環磷酰胺針靜滴，而是采用小劑量口服片劑200mg/日，同樣獲得滿意效果。針對80歲以上暴發型顯微鏡下多血管炎，我們在治療時需根據病情謹慎用藥。

參考文獻

1BimbaumJ，DanoffS，AskinFB，etal.MicroscopicPolyangiitispresentingasa“Pulmonary—muscle”syndrome：issubclinicalalveolarhemorrhagethemechanismofpulmonaryfibrosis[J].ArthritisRheum，2007，56（6）：2065—2071.

2吳曉丹，劉建，朱靜，等.顯微鏡下多血管炎21例臨床分析[J].中國醫師進修雜志：內科版，2006，29（7）：49—50，70.

3陸在英，鐘南山.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2008：883.

4中華醫學會風濕病學分會，顯微鏡下多血管炎診治指南（草案）[J].中華風濕病學雜志，2004，8：554—565.