血管性水腫3例誤診分析

2011年4～8月收治外院誤診的血管性水腫患者3例，經(jīng)精心治療而痊愈，但其誤診教訓(xùn)值得反省。

血管性水腫又稱巨大蕁麻疹，是一種發(fā)生于皮下疏松組織或黏膜的局限性水腫。根據(jù)病因可分為兩大類：①獲得性血管性水腫，由藥物、食物、吸入物或物理刺激等因素引起，類似蕁麻疹；②遺傳性血管性水腫，為常染色體顯性遺傳，由C1酯酶抑制物（C1INH）缺乏所致_[1]。

就上述兩類型分述：⑴獲得性血管性水腫：好發(fā)于組織疏松部位（如眼臉、口唇、舌、外生殖器、手足等）。皮損為局限性水腫，邊界不清，呈膚色或淡紅色，表面光亮，觸之有彈性感，多為單發(fā)，偶見多發(fā)。而此類型為較少見的血管神經(jīng)性水腫（angioneurotic），屬局部性水腫。癢感不明顯_[2]，偶有輕度腫脹不適。一般持續(xù)1～3天可逐漸消退，但也可在同一部位反復(fù)發(fā)作。常伴發(fā)蕁麻疹，偶可伴發(fā)喉頭水腫引起呼吸困難，甚至窒息死亡，消化道受累時可有腹痛、腹瀉等表現(xiàn)。⑵遺傳性血管性水腫：多數(shù)患者在兒童或少年時期開始發(fā)作，往往反復(fù)發(fā)作至中年甚至終生，但中年后發(fā)作的頻率與嚴(yán)重程度會減輕，外傷或感染可誘發(fā)本病。主要發(fā)生在3個部位：①皮下組織：常累及面部、手部、上肢、生殖器，皮損為局限性、非凹陷性皮下水腫，常為單發(fā)，自覺不癢，1～5天可消退；②腹腔臟器：如胃、腸道、膀胱，發(fā)病時表現(xiàn)類似急腹癥，一般12～24小時消失；③上呼吸道：發(fā)病可致致命性喉頭水腫。

遺傳性血管性水腫又可分為兩型：Ⅰ型最常見，其特征是C1INH的形成不足，85%患者屬于此型；Ⅱ型患者C1INH水平正常或增高，而功能缺失，輕微外傷、心理應(yīng)激或其他激發(fā)因子可刺激血管活性肽的釋放，導(dǎo)致臨床癥狀的出現(xiàn)。

例1：患者，男，41歲，右眼臉?biāo)[，流淚，伴灼熱感，反復(fù)發(fā)作有半年多。經(jīng)多家醫(yī)院診斷為“眼結(jié)膜炎”、“脾陽虛”等病，用藥未見效果，2011年4月20日特來求診。癥見：雙眼瞼紅腫，皮膚變薄，眼結(jié)膜紅；外生殖器尿道口輕度水腫；舌紅苔黃，脈玄。結(jié)合現(xiàn)癥及病史，考慮為獲得性血管性水腫病，擬方：柴胡10g，防風(fēng)10g，烏梅10g，五味子10g，浮萍10g，路路通10g，桑白皮12g，地骨皮10g，垂盆草20g，鳳尾草20g，生龍骨20g（先煎），生牡蠣20g（先煎），馬齒莧20g，四季青8g，五劑，日1劑先用500ml水浸泡20分鐘，用武火煎10分鐘，改文火煎10分鐘，水開后，煎10～15分鐘，取藥汁200ml。接著加300ml水，煎法同前，再取藥汁100ml，把兩次煎好的藥汁混勻，分兩次服用，150ml/次，早晚各，1次。囑復(fù)診。5天后患者復(fù)診，癥狀消失，守方再取3劑。

例2：患者，女，45歲，自述自去年10月1次染發(fā)后，頭皮、雙眼皮紅腫，癢得厲害，外院以“過敏性皮炎”、“蕁麻疹”治療會愈，但容易復(fù)發(fā)。2011年7月5日來我院求診。癥見：雙眼皮紅腫，皮膚粗糙，頭皮無紅腫，余無明顯異常。舌紅苔微黃，脈浮。結(jié)合病史考慮為獲得性血管性水腫，擬方：紅景天6g，紫草30g，生地15g，金銀花15g，馬齒莧30g，垂盆草30g，生牡蠣30g（先煎），荊芥10g，生石膏30g（先煎），蒼術(shù)10g，防風(fēng)10g，地骨皮12g，丹皮10g，7劑日1劑，煎法同前。囑復(fù)診。1周后患者復(fù)診，自述上證消失，守方再取5劑，囑隨診。

例3：患者，女，45歲，反復(fù)顏面紅腫、伴瘙癢2個月，自述2月前家中新奘修完，未等油漆氣味散去就入住，第2天就發(fā)生顏面紅腫、瘙癢，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“蕁麻疹”予抗組胺藥處理癥狀消退，5～6天后又復(fù)發(fā)。2011年8月5日來我科求診。癥見：雙眼皮紅腫，唇周淡紅色丘疹，舌紅苔微黃，脈弦。結(jié)合病史，考慮為獲得性血管性水腫，擬方：紅景天6g，柴胡10g，防風(fēng)10g，烏梅15g，五味子10g，浮萍10g，路路通10g，苦參10g，當(dāng)歸10g，火麻仁30g，生槐花30g，地骨皮12g，丹皮10g，垂盆草20g，荊芥10g，生石膏30g（先煎）5劑，日1劑，煎法同前，囑復(fù)診。1周后復(fù)診，諸證改善，守方再取7劑，囑隨診。

對于本病的診斷，可根據(jù)典型臨床表現(xiàn)一般不難。在問診時要注意幾個要點：①水腫出現(xiàn)時間、急緩、部位（開始及蔓延情況）、全身性或局限性、是否對稱性、是否凹陷性，與體位變化及活動關(guān)系。②有無心、肝、腎、內(nèi)分泌及過敏性疾病病史及相關(guān)癥狀，如心悸、氣促、咳嗽、咳痰、咯血、頭暈、頭痛、失眠、腹脹、腹痛、食欲、體重及尿量變化等。③水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系_[3]。如果患者發(fā)病年齡較早且家族中有近半成員發(fā)病，則應(yīng)考慮為遺傳性血管性地水腫，發(fā)病期間C4水平顯著降低、血清C1INH水平降有助于診斷。

在治療方面與一般蕁麻疹相同，苯海拉明對嚴(yán)重患者（包括顏面、舌、咽部水腫）較為有效。而遺傳性血管性水腫對抗組胺藥和腎上腺皮質(zhì)激素治療無效，但可試用新鮮血漿、抗纖溶藥物、雄激素類藥物治療。而中醫(yī)在這方面有獨特的治療。主張積極尋找和祛除病因及可能的誘因；適當(dāng)忌口，忌食腥辣發(fā)物，避免攝入可能致敏食物、藥物；注意氣候變化，冷暖適宜，加強鍛煉，增強體質(zhì)，保持良好心態(tài)；清楚體內(nèi)慢性病灶及腸道寄生蟲，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)_[4]。至于方藥，辨證論治，結(jié)合個體病情，以消風(fēng)散、清熱解毒劑等靈活運用。

參考文獻

1張學(xué)軍，主編.皮膚性病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：118—119.

2金惠銘，王建枝，主編.病理生理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：26—27.

3陳文彬，潘祥林，主編.診斷學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：22—24.

4楊志波，范瑞強，鄧丙戌，主編.中醫(yī)皮膚性病學(xué).北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010.