從兩例誤診病歷看基層醫(yī)院肺栓塞診斷

關(guān)鍵詞基層醫(yī)院肺栓塞誤診

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.217

病歷資料

例1：患者，女，74歲，平素體健，8天前無明誘因開始出現(xiàn)活動后氣喘、呼吸困難，靜坐位無癥狀。無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咳血及胸痛、心悸不適。初期未在意，上述癥狀持續(xù)存在，體力活動明顯受限。3天前到醫(yī)院做心電圖、胸片未見明顯異常，家人認(rèn)為系心理因素未予治療，入院當(dāng)天早上起床解小便后出現(xiàn)突發(fā)暈厥1次，持續(xù)數(shù)分鐘自行緩解。急來我院，既往無“慢支，高血壓、糖尿病”病史。入院查體：T363℃，P80次/分，R26次/分，BP126/80mmHg；兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率80次/分，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。做頭部CT：未見異常；心電圖示：竇性心律；V4～V6ST段壓低；右房大；遂做心臟彩超示：右心室35mm肺動脈壓40mmHg；胸部CT未見異常；動脈血氣：PaO270mmHg，PaaCO232mmHg；下肢靜脈彩超未見血栓；診斷：肺栓塞；給予低分子肝素皮下注射及血塞通，川芎嗪等藥物靜滴治療5天，患者呼吸困難癥狀消失，開始加用華法林口服。7天后復(fù)查心電圖V4～V6ST段恢復(fù)正常；P波電壓恢復(fù)正常；動脈血氣：PaO290mmhg，PaCO239mmHg；繼續(xù)鞏固治療3天后單用華法林口服痊愈出院。

例2：患者，男，56歲，有糖尿病史1年，平素間斷服藥治療，半月前開始無誘因出現(xiàn)咳嗽、活動后氣喘、胸悶、胸痛伴四肢、足底部疼痛，每次持續(xù)時間長短不一，可自行緩解。在當(dāng)?shù)卦\所按冠心病給予“地奧心血康、消心痛”等藥物治療，服藥后癥狀可減輕。入院當(dāng)天上午10：00開始再次出現(xiàn)氣喘、胸悶，心前區(qū)疼痛伴雙肩、四肢足底部疼痛，未在意。癥狀持續(xù)至下午5：00自感胸痛癥狀較前加重，遂至當(dāng)?shù)卦\所測血壓：80/50mmHg未治療，急來我院。入院查體：T363℃，P134次/分，R30次/分，BP106/64mmHg；四肢血壓對稱；兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率134次/分，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛；雙下肢輕度指凹性水腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。心電圖示：竇性心動過速；SⅠQⅢTⅢ，心肌酶：結(jié)果正常；動脈血氣：PaO260mmHg，PaCO233mmHg；D二聚體1000UG/L；下肢靜脈彩超未見血栓；胸部CT未見異常；診斷：①肺栓塞；②2型糖尿病；給予低分子肝素皮下注射及活血化瘀中藥靜滴治療，第2天胸痛癥狀減輕，咳粉紅色血痰。繼續(xù)治療3天后呼吸困難，胸痛癥狀消失，6天后開始加用華法林口服，繼續(xù)治療12天痊愈出院。

討論

肺血栓栓塞（PTE）為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。隨著診斷意識和檢查技術(shù)的提高，診斷病例數(shù)已有顯著增加。但由于PTE的發(fā)病過程較為隱匿，癥狀缺乏特異性，加之基層醫(yī)院檢查條件所限及基層醫(yī)務(wù)人員診斷意識缺乏，使基層醫(yī)療單位PTE診斷率明顯低于上級醫(yī)療單位，誤診率高。為提高基層醫(yī)務(wù)人員對PTE的認(rèn)識，減少誤診率，結(jié)合臨床工作中遇到的誤診病歷對PTE的診斷、治療做一總結(jié)、回顧。PTE的危險因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性危險因素由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏。PTE的癥狀多種多樣，而出現(xiàn)典型胸痛—呼吸困難—咳血三聯(lián)征的急性患者不到30%。在表現(xiàn)上容易和急性冠脈綜合征、氣胸、肺炎，主動脈夾層、心包炎及ARDS等疾病混淆。由于診療不及時，亞急性和慢性患者較急性者更為多見，多表現(xiàn)出不典型的胸悶和呼吸困難等。急性大面積肺血栓栓塞癥者可以有暈厥甚至猝死等表現(xiàn)。各種臨床表現(xiàn)多與缺氧及肺動脈高壓導(dǎo)致的血液動力學(xué)不穩(wěn)定密切相關(guān)。肺血栓栓塞癥檢查手段分為無創(chuàng)和有創(chuàng)性。常用的無創(chuàng)診斷手段首先包括心電圖、胸部X線和D二聚體定量及血氣分析；其次為心臟超聲；最后是CTPA、MRA及核素肺通氣灌注掃描。有創(chuàng)檢查主要是肺血管造影，肺血管超聲內(nèi)鏡不作為常規(guī)檢查手段。而基層醫(yī)院由于條件所限不能開展CTPA、MRA及核素肺通氣灌注掃描和肺血管造影等有創(chuàng)檢查，所以大多臨床病例需要根據(jù)患者的危險因素、癥狀、體征及心電圖、胸部X線和D二聚體定量及血氣分析、心臟超聲等無創(chuàng)檢查診斷。X線有助于除外肺實質(zhì)病變（如氣胸）、典型的肺間質(zhì)（如纖維化）；心電圖—心肌酶無動態(tài)變化有助于除外典型冠脈病變?nèi)缂毙孕墓＃坏湫偷腟ⅠQⅢTⅢ心電圖臨床出現(xiàn)不到30%，非栓塞性肺血管疾病也可以出現(xiàn)，并非肺血栓栓塞癥的特點，但出現(xiàn)有助于診斷；心臟超聲有助于除外左心源性病變（急性心梗、心衰、心包積液、主動脈瘤）；胸片正常的右房右室擴(kuò)大有助于定位病變在肺血管或原發(fā)右心病變；血氣分析—低氧血癥提示肺呼吸膜的病變，即O2彌散—交換障礙；心源性肺水腫也可以引起低氧血癥，但根據(jù)雙肺啰音特點、X線、心臟超聲就可以除外左心衰；D二聚體陽性只提示體內(nèi)存在急性纖溶活動，最常見就是血栓形成和分解，其他狀況也可出現(xiàn)D二聚體陽性；但D二聚體水平<500μg/L可排除肺血栓栓塞。所以基層醫(yī)院診療肺血栓栓塞癥時應(yīng)該做到以下幾點：①警惕高危人群；②熟悉常見癥狀；③利用現(xiàn)有五大無創(chuàng)檢查排除診斷，篩查高危患者和疑診患者，重癥病人轉(zhuǎn)送到上級醫(yī)院確診；對已經(jīng)確診的患者，長期隨訪和監(jiān)控其抗凝指標(biāo)（APTT和INR），逐步建立完善的抗凝治療和管理制度，力求由門診監(jiān)測逐步過渡到家庭自身監(jiān)測。基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉肺栓塞的癥狀及診斷流程，提高診斷意識，減少誤診率。