貓抓病誤診分析

摘要目的：探討貓抓病的診斷條件及誤診原因。方法：根據15例CSD患者的病因、癥狀、病理特征及鑒別診斷等臨床資料總結CSD誤診原因及診斷條件。結果：①誤診情況：20例CSD患者誤診為淋巴炎11例、淋巴結核3例、肉樣瘤3例、多形紅斑2例等；誤診時間29～89天，平均60天；誤診原因為對CSD的臨床認識不清，遺漏患者被貓、狗抓咬傷史及醫生診斷中的習慣思維導致誤診為一些常見淋巴結疾病。②診斷CSD常用4條標準，即貓、狗抓咬、傷史；淋巴結腫大；淋巴結呈CSD的病理組織學改變；CSD特異抗原皮內試驗陽性。具備其中3條即可診斷CSD。結論：前3條診斷標準較實用，可佐以淋巴組織抗酸染色和普通培養等檢查，以利于CSD的診斷和鑒別。

關鍵詞貓抓病淋巴結炎誤診診斷

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.219

貓抓病（CSD）是一種多由貓或狗抓咬引起的病程自限的感染性疾病，其特征為開始在接觸部位發生丘疹或膿皰，以后局部淋巴結腫大，伴發熱、不適等全身癥狀。隨著寵物的增多，貓抓病也越來越多。

資料與方法

本組患者20例，男13例，女7例；年齡4～52歲，平均118歲。10歲以下13例（667%）。17例有被貓抓傷或咬傷史，其余3例均有養貓史，但無明確抓咬傷史。

臨床表現：CSD的潛伏期不等，平均10天左右。早期在被貓抓傷部位發生結痂性丘疹、紅腫或結節，1例發生水皰，2例在雙手背發生多形紅斑，自覺劇癢。皮損約2周左右消退，不留瘢痕。20例患者中不同程度發熱7例（35%），4例患者有全身不適，食欲不振，惡心等癥狀。

淋巴結表現：抓傷后約10天左右，傷肢近端相應的淋巴回流部位出現單個或多個淋巴結腫大，質地較硬，伴明顯壓痛。淋巴結腫大20例（100%）。其中頜下8例（40%）；腋下8例（40%）；腹股溝2例10%）；鎖骨上2例（10%）。

實驗室檢查：血常規：WBC<40×109/L6例（222%）；WBC（40～100）×109/L9例（556%）；WBC>100×109/L5例（222%），ESR均≥25mm/小時。余各項正常。抽取淋巴結內容物抗酸染色（—）。CSD組織病理學改變：局灶性肉芽腫，微膿瘍，周圍有上皮樣細胞和少量的Langhans巨細胞排列呈木柵狀或小簇狀排列，并伴有大量中性粒細胞浸潤。

CSD的診斷標準：綜合參考國外資料_[1]，符合以下4項中的3項指標者，即可確診CSD。①有與貓或狗密切接觸史，且有被抓、添、咬破皮膚史；②貓抓病皮膚抗原試驗陽性或特異性抗體檢測陽性；③其他原因引起淋巴結腫大的實驗室檢查陰性；④淋巴結組織活檢提示壞死性、肉芽腫性病變，飽和嗜銀染色找到多形革蘭陰性小桿菌及典型的貓抓病組織病理學特點。但由于個體抵抗力不同，臨床上典型的CSD比較少見。

結果

經口服抗生素及對癥治療，全部患者均獲痊愈，隨訪無復發。

誤診情況：誤診為化膿性淋巴結炎11例55%），淋巴結核3例（15%），肉樣瘤病2例（10%），多形紅斑2例（10%），腮腺炎1例（5%）轉移癌1（5%）。誤診時間29～89天，平均60天。

討論

CSD的病因及發病機制：CSD是一種以增生性肉芽腫及化膿性淋巴結炎為特征的自限性感染病，其發病機制可能是通過免疫介導的血管炎或致病毒素的釋放而導致發病。

CSD的流行病學：在危險因素方面有貓家庭比無貓家庭發生CSD的危險性高7倍，擁有一個跳蚤的小貓比只有跳蚤的家庭發生CSD的危險性高10倍。在貓本身因素方面，CSD的發病與貓的年齡和性別有關，主要是小貓，特別是有跳蚤或虱的小貓，而且雄貓比雌貓危險更大。貓是本病的主要傳染原，此外狗、兔、猴抓或咬傷后也可導致此病，人與人之間不會傳播，無需隔離_[2]。

實驗室檢查：隨著新的診斷技術的發展，CSD皮膚測試由于存在潛在的健康隱患而逐漸被淘汰。血清學檢查是目前CSD病原學診斷的主要方法，其中以間接熒光抗體試驗（IFA）和酶聯免疫吸附試驗（EIA）首選，目前已有商品試劑盒供應，但患者對漢賽巴爾通體的IgG和IgM抗體反應情況不同，一些患者產生高水平的IgM抗體，少數則只產生低水平的抗體。隨著分子生物學的發展，越來越多的核酸檢測方法被用于漢賽巴爾通體的檢測，其中聚合酶鏈反應（PCR）技術由于簡單、快速、敏感且能夠特異擴增目的基因，與其他分子生物學技術結合，已廣泛用于傳染病病原的分離鑒定及分型，比較適用于常規臨床檢測_[3]，有待推廣。

彩色多普勒檢查：能清晰顯示腫大淋巴結的形態、大小、內部回聲及血流情況。其特征：①淋巴結腫大呈多發性、融合性；②腫塊邊界較清晰，有厚而且毛糙的包膜；③腫塊有皮質及髓質，呈靶樣改變；④可見腫塊內有條索狀血流伸入，有的豐富似“樹枝”狀或“火海”狀。CSD超聲圖像特征與結核性淋巴結炎、組織細胞壞死性淋巴結炎的聲像圖有相似之處，確診依靠病史和病理學檢查。

治療：CSD作為一種自限性疾病，對無嚴重并發癥者常不需要特殊治療，有并發癥者可以對癥處理。全身治療，一般認為CSD對四環素、紅霉素、利福平等抗生素有效。局部淋巴結波動化膿時，可以用空針抽吸。癥狀嚴重者，長期不愈的淋巴結可以手術切除。本組20例患者經口服抗生素及對癥治療，全部患者均獲痊愈。

CSD的誤診原因：①對CSD認識不足，難以診斷；②對病史掌握不全面，尤其是遺漏了貓等動物的接觸和抓或咬傷史，導致誤診；③表現不典型或有典型表現而無貓接觸史，CSD皮內試驗抗原制作不易標準化而未被公認，淋巴結活檢標本的病理學診斷雖具有特征性，但不具有特異性而不能確診；④部分抗生素有效使腫大的淋巴結暫時縮小而被誤診，⑤診斷疾病的習慣思維，只考慮到了常見病、多發病而誤診為頸部轉移癌1例。

思考：要提高對CSD的認識，發現頜面頸部淋巴結腫大的患者，要重視病史采集。局部表淺淋巴結腫大不能用淋巴結炎解釋，并伴有其他臨床癥狀時，要詳細詢問近期有無貓犬抓、咬傷等密切接觸史，仔細檢查全身皮膚有無損傷，如有，要考慮CSD的可能。對既往有抗生素使用史、淋巴結仍腫大且無法明確診斷者，主張行腫大淋巴結切除病理學檢查，及時明確診斷，積極治療。

參考文獻

1BassJW，VincentJM，PersonDA.TheexpandingspectrumofBartonellainfection：Ⅱ.Cat—scratchdisease[J].PediarrInfectDisJ，1997，16（2）：163.

2陳健，孫樂棟，周再高，等.貓抓病40例臨床分析.中國麻風皮膚病雜志，2003，19：450.

3栗冬梅，俞東征.用分子生物學技術診斷巴爾通體感染[J].中華流行病學雜志，2004，25（7）：602—606.