床邊連續血液濾過治療重癥胰腺炎的觀察與護理

急性胰腺炎是胰腺消化酶對胰腺自身消化而引起的急性化學性炎癥，是普外科常見的急腹癥，病情兇險，變化快，尤其是重癥急性胰腺炎(SAP)，常累及多個器官功能改變，死亡率高達30%～50%。已有資料顯示，用血液濾過的方法能有效清除炎癥介質，調整SAP患者血液內促炎和抗炎細胞因子的水平，維持血電解質和酸堿平衡，保持血液動力學的穩定。2005年至今采用靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)方法治療SAP患者6例，取得了良好的治療效果，現報告如下。

資料與方法

2005年至今收治SAP患者6例，男2例，女4例，年齡18～73歲，平均56.3±6.7歲，SAP的誘因分別為膽源性3例，高脂血癥2例，原因不明1例，所有患者均符合SAP診斷標準_［1］，上腹部CT證實胰腺組織有不同程度的壞死。

治療方法：所有患者入院后均常規接受禁食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、解痙止痛、抗感染、改善微循環，靜脈營養支持等治療。6例患者均行股靜脈插管留置雙腔中心靜脈導管建立血管通路。采用德國FerseninsAV600聚颯膜濾器，面積1.3m2，血流量180～200ml/分，置換液流量2000～3000ml/小時，均以前稀釋方式輸入，采用低分子肝素抗凝，有出血傾向者行無肝素治療。根據患者尿量、血壓、血容量、心功能狀態以及輸入液體量的多少決定每次超濾量。根據病情決定超濾治療時間，CVVH過程中每3～4小時更換血濾器。停止CVVH治療的指征：體溫≤38℃，心率≤90次/分，呼吸≤20次/分。觀察患者體溫、呼吸、血壓及神經、精神癥狀、腹部體征、血氧分壓(PaO2)、血常規、血糖(GUL)、肝功能、腎功能、三酰甘油(TG)、淀粉酶(AMS)等變化。

統計學處理：計量資料以均(x±S)表示，采用自體配對t檢驗，P＜0.05示差異有顯著意義。

結果

全組6例中5例完全治愈，1例因經濟原因中途放棄繼續治療。經CVVH治療6～8小時后，患者體溫、心率和呼吸次數降低，腹痛腹脹癥狀明顯減輕。治療后患者PaO2較治療前顯著升高(P＜0.05)，白細胞計數(WBC)、總膽紅素(TBIL)、GLU、尿素氮(BUN)、TG、AMS、谷草轉氨酶(GOT)較治療前均顯著降低(P＜0.05)，見表1。

護理

⑴心理護理，SAP患者雖病情危急，但多數患者是清醒的，加之每天要較長時間臥床接受CVVH治療，患者會產生焦慮，恐慌等心理，護士應為患者提供一個安靜舒適的環境，與患者多溝通，講解疾病相關知識及成功治療案例，鼓勵患者說出心理的感受，及時給予心理疏導，減輕他們的心理負擔，增強患者戰勝疾病的信心，以較好的心態積極配合治療及護理。

⑵密切觀察病情變化：密切觀察患者生命體征如血壓及心率變化，心率＞100次/分、收縮壓＜80mmHg、脈壓＜20mmHg及時匯報醫生補充血容量，適當減慢血泵速度減少脫水速度，注意呼吸頻率和深度，呼吸困難者行氧氣吸入同時監測血氧飽和度。

⑶密切觀察體外循環狀態：注意管路各連接處是否緊密，監測靜脈壓，跨膜壓值及波動范圍，當出現升高警報或觀察到濾器出現條紋，血液顏色由紅變黑時，提示濾器凝血，應使用生理鹽水沖洗，無效時應更換濾器管路。

⑷并發癥的觀察與護理：①體外循環中抗凝劑的使用可增加出血危險，應高度警惕凝血，出血等并發癥的發生，定時監測患者的凝血系統，嚴密觀察患者的引流液及大小便的顏色，傷口滲血等情況，及時調整抗凝劑的用量或改用其他方法抗凝。②應嚴格無菌操作規范，留置導管出口處每天換藥1次，0.5%的碘伏是導管出口處常用消毒劑，以導管出口處為中心作環形消毒，消毒直徑≥10cm，使局部皮膚形成一層棕色薄痂，對導管出口處起到保護作用，防止細菌沿導管旁竇進入_［2］。③有污染時及時更換敷料，同時做好環境的消毒，嚴格限制探視，避免交叉感染，SAP來勢兇猛，病情危重，全身情況差，為了防止循環中斷又需要患者制動，所以應加強皮膚護理，并給予臥氣墊床，在保持血流通暢的情況下，每2小時協助翻身1次，及時清除大小便，保持床單位清潔干燥平整，增加營養的攝入等。④腹內壓的監測：重癥胰腺炎中的腹內高壓已引起越來越多的臨床醫生的關注，其直接影響著重者胰腺炎本身的治療和預后，并且已作為判定重癥胰腺炎預后的重要指標之一_［3］，因此重癥胰腺炎監測腹內壓尤為重要。可通過膀胱法間接測定腹內壓，患者取仰臥位，排光膀胱，將測壓管與Foley尿道管相連，通過三通向膀胱內注入50ml等滲鹽水，連接測壓板，與恥骨聯合為零平面，測得的水柱高度為腹腔內壓力，當IAP25～35cmH2O，常需要進行手術減壓，應及時通知醫生，采取有效的措施。

討論

SAP是胰腺自身消化啟動的嚴重全身炎性反應性疾病，炎癥細胞被激活并大量釋放細胞因子，由此產生的細胞因子級鏈反應時SAP病情加重的重要原因_［4］。全身炎癥反應過度激活造成肺、肝臟及腎