糖耐量減低并急性冠脈綜合征二級預防用藥現(xiàn)狀研究

循證醫(yī)學證據已經證明以血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑、阿司匹林、降脂類藥物、鈣離子拮抗劑(CCB)等藥物為主用于糖耐量減低(IGT)并急性冠脈綜合征(ACS)患者的二級預防不但可以改變患者的運動耐量，而且可以顯著其減少心血管事件的發(fā)生率，能進一步其降低死亡率，同時減少患者門診和住院費用。本研究的目的是研究IGT并ACS患者長期應用心臟保護性藥物的治療狀況。采用回顧性研究方法，對426例IGT并ACS患者進行隨訪觀察。進一步了解IGT并ACS患者的二級預防用藥效果及現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)不足，更好地、有針對性的開展心血管病學術活動，進一步提高糖耐量減低并急性冠脈綜合征患者治療水平，本課題組開展了該項研究工作。

資料與方法

入選對象必須符合以下3個標準：⑴有糖耐量減低的客觀證據。⑵有急性冠脈綜合征病史；診斷ACS主要依據3點：①劇烈胸痛；②心電圖的動態(tài)變化；③心肌酶的動態(tài)變化；具備以上3條中兩條即可診斷。⑶年齡≥18歲。

研究方法：2003年12月～2007年12月于東營市6家二級及二以上醫(yī)院和6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院普通門診進行調查。根據預先編制的問卷，由調查者詢問患者并記錄有關資料。匯總數據由STATA統(tǒng)計軟件進行處理得出統(tǒng)計結果。P＜0.05為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

評價指標：以中華醫(yī)學會心血管病分會制訂的《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療》，《急性心肌梗死診斷和治療指南》為標準；ACEI和β受體阻滯劑、阿司匹林、CCB等藥物的臨床適應證與禁忌證以治療指南為準，有適應證、無禁忌證并能耐受藥物治療的患者為適合使用者。如無明顯原因(如經濟困難、依從性差或不良反應)而停藥，或無明顯原因而在過去2個月中從未用過ACEI和β受體阻滯劑，考慮其原因是醫(yī)生未開處方。關于IGT并ACS患者使用β受體阻滯劑問題，合并以下情況者為適合使用的患者：①室上性心動過速；②反復發(fā)生心絞痛，可以使用，如使用后血糖有升高趨勢應停用。

結果

人口學及患者狀況：本次調查收回436份調查表，調查表填寫完整合格426份(977%)，進行分析。其中男256例(600%)，女170例(399%)。平均年齡682±102歲。平均病史5年?；颊呔驮\于三級醫(yī)院497%，二級醫(yī)院220%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院282%。門診IGT并ACS患者中一半以上是UA的患者，426例中1年內均進行過>1次心電圖檢查，進行心臟超聲檢查150例(352%)。

2003年12月～2007年12月426例患者不同時期各種藥物使用情況，2003年12月以來，我市各級醫(yī)院使用ACEI和β受體阻滯劑、阿司匹林、CCB、他汀類藥物、ARB治療ACS的例數逐年提高，在2007年ACEI和β受體阻滯劑用于治療ACS的例數分別已達到889%和865%。ACEI和β受體阻滯劑是目前廣泛應用并能降低死亡率和住院危險的藥物。而血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑使用率也逐年提高，調查發(fā)現(xiàn)主要是用于對ACEI有不良反應或有禁忌證的患者，該藥的益處也逐步被臨床醫(yī)生所認識。硝酸酯類藥物的使用率有所下降，反映了廣大醫(yī)生在將它們用于治療ACS時更加理性。說明醫(yī)生在掌握各種藥物的適應證方面越來越規(guī)范。

不同OGTT血糖水平的ACS患者各種藥物使用情況看出，在適合使用ACEI的患者中，仍有一定數量的患者沒有使用，隨著OGTT血糖水平的升高，使用β受體阻滯劑的患者也明顯減少，多數OGTT血糖11mmol/L的患者沒有使用，這主要考慮使用β受體阻滯劑對這部分患者血糖的影響，和誘發(fā)糖尿病的風險，在縣級以上醫(yī)院表現(xiàn)較突出，少數鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院仍然存在著不規(guī)范使用β受體阻滯劑藥物的情況，還有硝酸酯類藥物個別情況下應用較濫，把握原則不嚴，而在執(zhí)行規(guī)范治療技術方面，從醫(yī)院級別和規(guī)模上看三級醫(yī)院要好于二級醫(yī)院，二級醫(yī)院要好于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。IGT患者應積極的干預治療，包括飲食治療、維持正常體重、空腹血糖監(jiān)測等，推薦使用二甲雙胍治療。

討論

糖耐量減低可使急性冠脈綜合征的危險增加2倍，加強IGT并ACS的二級預防能進一步提高患者生存率，降低病殘率對改善患者十分重要，目前國內未見IGT并ACS二級預防藥物現(xiàn)狀的研究報道，本研究結果顯示，4年來，在研究的426例IGT并ACS患者中，ACEI類藥物和β受體阻滯劑、阿司匹林、CCB、ARB、他丁類藥物的使用率逐年提高，2004年患者ACEI類藥物的使用率225%，β受體阻滯劑的使用率215%。他丁類藥物使用率705%，ARB類藥物使用率49%，阿司匹林使用率705%；2007年使用情況為患者ACEI類藥物的使用率889%，β受體阻滯劑的使用率865%。他丁類藥物使用率801%，ARB類藥物使用率531%，阿司匹林使用率777%；均呈現(xiàn)逐年提高的趨勢。三級醫(yī)院應用情況明顯高于二級以下醫(yī)院，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院使用率偏低。

本研究說明，要減少ACS的死亡率，患者認知和醫(yī)生忽視是造成停藥的主要因素。至關重要的是加強二級預防，特別是提高醫(yī)務人員在臨床實際工作中對ACS二級預防治療措施的應用能力。我市IGT并ACS二級預防用藥治療現(xiàn)狀與治療指南差距逐年減小，填補了20年以來國內IGT并ACS治療現(xiàn)狀研究的空白，從一個側面反映了IGT并ACS治療的現(xiàn)狀。本研究說明通過近幾年東營市醫(yī)學會加強繼續(xù)醫(yī)學教育和循證醫(yī)學教育，進一步推廣《指南》，使ACS治療水平顯著提高，改善了更多的ACS患者的生活質量和預后。取得了十分顯著的社會效益。