子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的研究進(jìn)展

關(guān)鍵詞子宮內(nèi)膜異位癥不孕發(fā)病機(jī)制治療

子宮內(nèi)膜異位癥（EMS）為臨床常見病，其典型癥狀為盆腔疼痛及不孕。文獻(xiàn)報(bào)道30%～50%EMS合并不孕，25%～50%的不孕婦女被發(fā)現(xiàn)有EMS存在。EMS引起不孕的機(jī)制尚不明確，單純藥物治療不能提高妊娠率，單獨(dú)助孕效果不理想，手術(shù)聯(lián)合輔助生殖技術(shù)（ART）能顯著提高妊娠率，治療時(shí)應(yīng)個(gè)體化。目前，研究熱點(diǎn)集中在子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕的機(jī)制及治療方式的選擇，本文就此作一綜述。

EMS引起不孕的機(jī)制

EMS對生育能力的影響原因甚多，機(jī)制復(fù)雜，目前仍有爭議。Gupta等［1］研究表明，EMS患者盆腔解剖及功能改變，機(jī)體免疫缺陷及免疫失衡，子宮內(nèi)膜容受性下降，腹腔液及卵泡液微環(huán)境改變等因素綜合作用導(dǎo)致卵母細(xì)胞質(zhì)量下降、受精及種植能力降低，從而導(dǎo)致不孕。目前認(rèn)為，微小或輕度的EMS可能主要通過改變腹腔的內(nèi)環(huán)境及激發(fā)免疫機(jī)制影響生育功能，盆腔解剖及功能改變則是重度EMS引起不孕的主要原因。

EMS合并不孕的治療

藥物治療：盡管藥物治療能有效緩解EMS引起的慢性盆腔疼痛，但尚無證據(jù)表明藥物治療可以提高EMS合并不孕患者的妊娠率。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)EMS患者使用丹那唑、口服避孕藥及促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）較期待治療妊娠率無顯著性差異［2］。因此，單純卵巢功能抑制并不能提高EMS合并不孕患者的妊娠率。

手術(shù)治療：腹腔鏡是診斷及初始治療EMS的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。李艷等［4］研究表明，Ⅲ～Ⅳ期EMS合并不孕患者行保守性手術(shù)后累計(jì)妊娠率40%，F(xiàn)errero等［5］的研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，深部浸潤型EMS合并不孕患者腹腔鏡手術(shù)后累計(jì)妊娠率376%，妊娠率均較期待治療有明顯提高，因此，有學(xué)者認(rèn)為［6］任何類型EMS合并不孕患者都應(yīng)該手術(shù)治療，以提高妊娠率。但有的研究發(fā)現(xiàn)［7］行雙側(cè)巧克力囊腫剝除術(shù)術(shù)后妊娠率較單側(cè)手術(shù)者明顯降低，中-重度EMS合并不孕患者行腹腔鏡保守性手術(shù)后在體外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期中的卵巢反應(yīng)較輕-中度者明顯降低［8］。因此，應(yīng)全面評(píng)估腹腔鏡手術(shù)的利弊，在患者充分知情同意條件下做出合理選擇，對復(fù)發(fā)型EMS合并不孕患者，二次手術(shù)應(yīng)慎重［9］。

手術(shù)聯(lián)合藥物治療：手術(shù)與藥物治療相結(jié)合包括術(shù)前或術(shù)后輔助用藥。有報(bào)道稱術(shù)前用藥可以減少盆腔血管供應(yīng)，縮小EMS病灶，因此減少術(shù)中出血及手術(shù)需要切除的量；術(shù)后用藥可祛除殘存微小病灶。目前尚無證據(jù)表明術(shù)前用藥可以提高受孕力，但重度內(nèi)異癥合并不孕患者術(shù)后使用3～6個(gè)月GnRHa可顯著提高受孕力，減少行IVF前的流產(chǎn)率。

手術(shù)聯(lián)合輔助生殖技術(shù)：研究表明［10］，EMS合并不孕患者，單獨(dú)助孕效果不理想，術(shù)后積極助孕可使累計(jì)妊娠率50%。因此，手術(shù)聯(lián)合輔助生殖技術(shù)是目前治療EMS合并不孕的一種較好的方法，若手術(shù)后不能自然受孕，最長1年的期待治療后應(yīng)該積極助孕。常用的助孕方法有促排卵宮腔內(nèi)人工授精及IVF-ET，其中促排卵聯(lián)合宮腔內(nèi)人工授精對許多不孕癥是一線治療方案，然而對EMS是否有相似的效果尚未明確，但由于其價(jià)格低廉且并發(fā)癥少，對輕度EMS仍是一線助孕方法。Ⅰ～Ⅱ期EMS合并不孕患者采用克氯米芬/促性腺激素類促排卵聯(lián)合宮腔內(nèi)人工授精較期待治療可以明顯提高周期妊娠率，但在嚴(yán)重EMS中無顯著作用。對促排卵治療無效或晚期EMS合并不孕患者，IVF-ET則可以顯著提高妊娠率，且IVF-ET間隔手術(shù)時(shí)間越短，妊娠率提高越顯著。

IVE-ET前的藥物治療：研究表明，開始IVF-ET周期前延長使用3～6個(gè)月的GnRHa治療，可明顯提高妊娠率，減少周期放棄率，但I(xiàn)VF前長期使用GnRHa這一治療方法推廣為常規(guī)方法之前，還需要更進(jìn)一步、更大樣本量的臨床研究。

目前，對EMS合并不孕的治療，尚無大樣本、多中心臨床隨機(jī)對照研究來對比各種方法的有效性。治療時(shí)應(yīng)綜合考慮患者的年齡、不孕時(shí)間、家族史及EMS分期等，對Ⅰ～Ⅱ期EMS合并不孕，經(jīng)短期觀察仍未妊娠，應(yīng)行腹腔鏡檢查，腹腔鏡術(shù)后期待或者促排卵聯(lián)合宮腔內(nèi)人工授精，但對35歲以上患者不宜期待，建議術(shù)后積極助孕。對Ⅲ～Ⅳ期EMS合并不孕，腹腔鏡或開腹手術(shù)后行IVF-ET，對復(fù)發(fā)的EMS合并不孕患者建議不行重復(fù)手術(shù)，應(yīng)該盡早助孕。總之，應(yīng)個(gè)體化治療。

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