拔牙導致上頜竇瘺的治療現狀

關鍵詞拔牙上頜竇瘺瘺孔修補術

上頜竇位于上頜磨牙根尖上方，一些上頜竇發育過大，上頜后牙根尖與上頜竇之間僅有很薄的骨板相隔，有的甚至無骨板，上頜后牙的根尖直接位于上頜竇黏膜下，在拔除上頜磨牙后可能發生與上頜竇相通［１，2］。另外，由于操作不當，亦可引起上頜竇瘺，尤其是做過治療的牙，易發生斷根現象，使用牙挺不當、可將牙根推入上頜竇。磨牙根尖病變致竇底骨質破壞缺如，搔刮病變時穿破竇底等。拔牙導致的上頜竇穿孔大多數可以保守治療后治愈，較大者或上頜竇原有炎癥常發生上頜竇瘺［3］。

由于拔牙及根尖部搔刮引起的上頜竇瘺孔，在斷根取出、病變清除后即可行瘺孔修補。對于瘺孔長期存在的患者，術前常規行X線及上頜骨CT檢查，了解上頜竇情況、明確診斷［4］，再行手術。存在斷根的可開大瘺孔或經鼻腔內鏡取出，合并上頜竇炎癥的行上頜竇根治時同時取出斷根。現治療方法有。

保守治療

經查無上頜竇炎癥的：①上頜竇穿孔直徑＜2mm，輕輕刮治牙槽窩，常規咬紗球止血，應用抗生素、預防感染。囑患者不要用力鼓氣，不用吸管吸引及吸煙，以避免上頜竇內壓力增高，使血凝塊脫落。②上頜竇穿孔直徑＜5mm，搔刮牙槽窩內肉芽，刮治牙槽窩，放置明膠海綿+碘仿（或碘仿紗布覆蓋縫合固定）［5］，使血凝塊充滿牙槽窩，止血，應用抗生素，若仍不能愈合可行瓦合瓣修補。③可摘護板治療，徹底刮除肉芽和囊腫，沖洗。牙槽窩填塞明膠海綿，2%碘伏的薄棉片覆蓋拔牙創，取模，灌注石膏模型。在石膏模型上用0.9不銹鋼絲制作雙臂卡環，在缺牙區用自凝塑料糊塑成基托護板，護板頰側和腭側兩翼須伸出1cm左右，緊貼兩側黏膜，厚度2mm。可摘護板制作完畢后，立即戴入，給予足量口服抗生素［6］。

手術治療

上頜磨牙根尖病變致竇底骨質破壞缺如拔除后搔刮、斷根去骨拔除等穿孔較大，保守治療愈合可能性不大，斷根殘留合并上頜竇炎癥的需手術治療，即瘺孔修補術或瘺孔修補術+上頜竇根治術。

頰滑行瓣修復術：牙槽窩刮治、清理創口及竇腔、休整牙槽突，拔除牙近遠中向頰側縱行切開掀起黏骨膜及頰黏膜瓣，滑行至腭側與腭側黏骨膜瓣縫合，再縫合頰側切口。其缺點是造成頰側前庭溝變淺，因而對那些牙槽嵴低平，有義齒修復的老年患者需Ⅱ期行前庭溝加深術，以解決義齒固位問題［7］。

腭黏骨膜瓣修復術：清理創口及竇腔，在沿腭大血管走行設計較大的腭黏骨膜瓣，寬度要略大于瘺孔，休整牙槽骨板，做相應的降低處理，減少縫合張力，可部分休整頰側牙齦，形成新鮮創面，并暴露牙槽骨少許，使縫合時有骨壁支持，向瘺口側旋轉腭黏骨膜瓣，關閉口腔上頜竇瘺，瓣所在部位之骨創面用碘仿油紗填塞并用腭護板保護。術后8～10天拆線，10～14天去碘仿紗條。

隔間牙槽切開術：在瘺孔頰舌側剝離黏骨膜瓣約2～3mm寬，然后經瘺孔中央在近遠中方向上用高速渦輪鉆切斷骨組織，在瘺頰側近中及遠中分別用銳利骨鑿與咬面垂直方向上切斷骨組織，用手把頰側骨組織向腭側壓迫致青枝樣骨折或近竇底處用骨鑿與咬面方向上斷開骨組織后壓向腭側，最后拉攏縫合兩側軟組織。其最大優點在于，術后齦頰溝無變化，同時鄰近軟組織創傷也小，故適合于各種類型義齒修復［8］。術后應用抗生素。

帶蒂頰脂墊修補術：術前2周行常規沖洗上頜竇1次/日，酌情使用廣譜抗菌素。從牙槽突和上頜骨外側壁翻起斜形頰側黏骨膜瓣，在顴牙槽嵴后方暴露頰脂墊，鈍性分離頰脂墊，然后用無齒鑷輕輕提拉頰脂墊前部，將其拉出并延長，由于頰脂墊質地柔軟，極易變形成為理想的脂肪組織瓣形態，最后，將部分頰脂墊前移覆蓋于瘺口處折斷的骨質上，用3-0絲線將其無張力間斷縫合在腭側黏骨膜上，復位黏骨膜瓣，頰脂墊與頰側黏骨瓣間斷縫合，并暴露部分頰脂墊于口腔內，暴露部分不作包扎固定。術后均使用含漱液，進流食1周。同時行上頜竇根治術者，術后常規靜脈點滴抗菌素［9］。優點：易于解剖分離；血供豐富；愈合快；可自行完成上皮化，不需游離植皮；易塑形；對供區功能影響較小，供區瘢痕不明顯，操作簡單，成活率高，療效顯著，并發癥少等，尤其適用于缺損較大的上頜竇瘺的修復。但術中應保護頰脂墊包膜的完整及周圍組織血供。

上頜竇瘺修補術同期行上頜竇根治術時上頜竇腔內應放置碘仿紗條自下鼻道引出，術后5～7天抽出。

對于瘺孔長期存在的患者，術前常規行X線及上頜骨CT檢查，了解上頜竇情況、明確診斷。術中首先沿瘺孔邊緣外3mm處作一環形切口，完全切除上皮瘺道及炎性組織。再沿環形切口向前后作附加切口，休整切口邊緣，并處理好瘺孔竇腔側黏膜，張力不可過大，且瘺孔不能過大，否則其血供受到嚴重影響，組織修復能力及抗感染能力下降，易導致修補失敗［１0］。

手術成功與否與很多因素有關，局部病變清除不徹底是手術失敗的主要原因，而伴有全身性疾病患者由于機體抵抗力下降，術后突出表現為傷口愈合延緩，并極易導致傷口感染而致瘺口修補失敗，對糖尿病患者，術前血糖要控制在＜6.7mmol/L；貧血患者術前血紅蛋白要達到＞100g/L。

拔牙時出現上頜竇瘺的預防措施

拔除上頜后牙時，術前均應攝牙片，觀察竇底骨質破壞情況，牙根與上頜竇之間的關系（特別是治療牙），若兩者關系密切，尤其上頜第一、二磨牙，可考慮分根拔牙或頰側去骨拔除。斷根時，要正確選擇器械，不要用根挺盲目增隙，以避免把斷根壓入上頜竇內。

一旦疑有上頜竇穿孔，不要盲目用刮匙探查，以免刺破上頜竇黏膜，或將感染源帶入上頜竇內。由于正畸要求拔除上頜埋伏尖牙時，要攝全頜曲面斷層片，尤其水平位埋伏的尖牙，其根尖常鉤于上頜竇的前內側壁，挺出時容易發生根尖部折斷，若斷根＜2mm，一般可不必取出，以免穿通上頜竇。

參考文獻

1繆海.拔牙導致上頜竇瘺的臨床治療［J］.醫藥論壇雜志，2008，29（3）：16-17.

2張一兵，楊學文，趙吉宏.口腔上頜竇瘺29例報告［J］.廣東牙病防治，1999，7（4）：278.

3邱尉六.口腔頜面外科學［M］.北京：人民衛生出版社，1995：127-128.

4王章正，張冰.13例上頜竇瘺修補效果分析［J］.河南職工醫學院學報，2009，12（4）：364-365.

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6羅宣生.拔牙所致上頜竇穿孔的可摘護板治療［J］.中外健康文摘，2010，7（22）：51.

7杜偉，馬云，梁欣欣.24例腭黏骨膜瓣修復上頜竇穿孔治療體會［J］.中國實用醫學，2007，2（16）：98-99.

8玄云澤，中載賢，李榮，等.口腔上頜竇瘺即刻修補2l例［J］.延邊大學醫學學報，2002，25（1）：73-74.

9陳宏麗，柴向斌.帶蒂頰脂墊在上頜竇修復術中的應用［J］.中國臨床實用醫學，2010，4（12）：166-167.

10段乃超，楊威，張燕.口腔上頜竇瘺修補46例分析［J］.現代口腔醫學雜志，2005，19（6）：573.