胃大部切除術后功能性胃排空障礙27例臨床分析

摘要目的：探討胃大部切除術后功能性胃排空障礙的臨床特點及治療方法。方法：回顧分析胃大部切除術后患者的臨床資料。結果：行畢Ⅱ式胃空腸吻合術患者胃大部切除術后殘胃功能性排空障礙發生率為7.0%，顯著高于畢Ⅰ式的3.6%（P＜0.01）。27例患者確診殘胃功能性排空障礙后，給予非手術綜合治療10～64天，平均23.4天治愈出院。隨訪22例，6個月無復發。結論：殘胃功能性排空障礙是胃大部切除術后早期常見并發癥，畢Ⅱ式吻合術為易發因素，經上消化道造影及胃鏡檢查可確診，采用非手術綜合治療多可治愈。

關鍵詞胃大部切除術功能性胃排空障礙并發癥

功能性胃排空障礙（FSED）有文獻報道稱之為功能性胃排空延遲征、術后胃無張力征、胃癱等，是胃大部切除術后早期相對常見的并發癥。2005年9月～2011年10月共有423例胃潰瘍與胃癌患者行根治性胃大部切除術，術后有范例并發FSED，經采用非手術綜合療法，效果良好。現報告如下。

資料與方法

一般資料：423例患者術后有27例（6.3%）并發FSED。其中男18例，女9例，年齡35～73歲，平均56.3歲。6例術后5～7天胃管內仍有大量胃液引出，平均＞800ml/日，夾閉胃管后出現上腹飽脹、惡心、嘔吐；12例術后4～7天拔除胃管，給予進食流食，1～3天后出現上腹飽脹、惡心、嘔吐；8例術后8～10天由流食改為半流食后出現上腹飽脹、惡心、嘔吐。所有病例出現癥狀后，經上消化道造影檢查，發現殘胃無蠕動，除6例造影劑呈線狀通過吻合口外，其余患者均未見造影劑通過。27例患者于術后14～21天行胃鏡檢查，均見吻合口有不同程度充血、水腫，但胃鏡能順利通過吻合口，進入十二指腸或空腸段，殘胃無蠕動或僅有微弱蠕動。

治療方法：所有患者一經明確診斷后，馬上給予禁食、胃腸減壓、5%高滲鹽水洗胃，消除患者心理緊張因素，鼓勵患者多活動。給予營養支持，維持水、電解質、酸堿平衡，補充足夠的熱量、蛋白質、維生素及微量元素，糾正負氮平衡，并輔以輸入新鮮血漿、白蛋白。12例給予全腸外靜脈高營養治療，10例經營養管給予腸內營養，同時營養管內給予莫沙比利，每次5mg研碎溶解后注入，每天3次。所有病例開始均使用胃復安10mg，每天2次，靜滴6～8天。15例在使用胃復安或莫沙比利無效后給予紅霉素50mg，每天2次，靜滴5～8天。

統計學處理：采用SPSS13.0軟件行檢驗。

結果

畢Ⅱ式胃空腸吻合術患者中FSED的發生率為7.0%（24/341），治療10～52天，平均22天；畢Ⅰ式胃腸吻合術患者中發生率為3.6%（3/82），治療10～49天，平均24天。畢Ⅱ式胃腸吻合術患者FSED的發生率顯著高于畢Ⅰ式（P＜0.01）。畢Ⅱ式和畢Ⅰ式胃腸吻合術患者中FSED的平均恢復時間分別為22天與24天，無顯著差別（P＞0.05）。病情恢復時患者常有上腹阻塞感突然消失的感覺，1～2天內胃管引流量明顯減少，經鋇劑透視證實殘胃蠕動正常，吻合口通暢，可拔除胃管，均治愈出院。

討論

由于手術方式、檢測手段及診斷標準不同，FSED發生率也有很大不同，國內多數學者報道該發病率為0.6%～7%，本組發病率為6.3%（27/423），與之相符［１，2］。

術后功能性胃排空障礙，目前認為與下列因素有關：①術中切斷迷走神經后，近端胃的容受性舒張功能喪失；胃研磨食物的蠕動性收縮喪失；損害了小腸異位起搏電位的抑制功能，引起胃竇壓力波和十二指腸慢波分離，使固體食物滯留相延長。患者往往從流質改為半流質或固體食物時發病。②胃大部切除術后，胃大彎側起搏點部分或全部喪失也與FSED的發生有關。激活的交感神經纖維不僅可通過抑制胃腸神經叢的興奮神經元抑制胃動力，還可以通過抑制交感神經末梢釋放的兒茶酚胺，直接與胃平滑肌細胞膜上的β受體結合，抑制胃平滑肌細胞收縮。③由于患者對手術顧慮重重，精神處于高度緊張及恐懼狀態，特別是神經衰弱者致使植物神經調節紊亂，胃腸道反射性抑制延長而出現排空障礙，本組精神高度緊張者2例。④術中臟器暴露、縫合線反應、手術時間過長、吻合技術欠佳等，均可引起胃腸壁、漿膜、腹膜的炎癥、水腫、粘連等，有礙術后殘胃功能的恢復。⑤胃內環境改變，由于輸入袢內膽汁、胰液大量流入殘胃，致胃內環境改變，干擾殘胃功能，并加重吻合口炎癥、水腫。本組資料顯示，術式可以影響FSED的發生，畢Ⅱ式胃腸吻合術FSED的發生率顯著高于畢Ⅰ式，這可能因為畢Ⅱ式吻合術更明顯地改變了胃腸道的生理環境，大量膽汁反流加重了胃黏膜的炎性水腫，干擾了胃動力的恢復。

復旦大學附屬中山醫院提出的術后FSED診斷標準為：①經一項或多項檢查提示無胃流出道機械性梗阻；②胃引流量超過800ml/日，持續時間超過10天；③無明顯水、電解質平衡紊亂；④無引起FSED的基礎疾患，如糖尿病、甲狀腺功能減退等；⑤未應用影響平滑肌收縮的藥物。筆者體會，應特別強調頑固性惡心、嘔吐，胃內有宿食存在；X線鋇餐檢查提示有胃液潴留；胃鏡證實無黏膜損傷和機械性梗阻。據此，結合本組臨床資料，對于胃大部切除術后的患者及在拔除胃管后或者進食后以及飲食改變后出現上腹飽脹、反復惡心、嘔吐時，應首先考慮FSED，需及時給予上消化道造影檢查。筆者一般選擇76%泛影葡胺作為造影劑，通過上消化道造影檢查，能夠證實胃潴留，殘胃無蠕動或蠕動微弱，僅有少數患者見造影劑呈線狀進入十二指腸或空腸輸出段。進一步排除機械梗阻原因，需行胃鏡檢查，一般在手術后的2周以后進行。通過胃鏡檢查，證實胃鏡能順利通過吻合口，進入十二指腸或空腸輸出段，排除吻合口機械梗阻，可進一步證實殘胃無蠕動或蠕動微弱。一旦診斷明確后應首先消除患者的心理因素，向患者講明該并發癥是能夠治愈的，增強信心，積極配合治療；另外術者本身對于手術應充滿自信，禁食水，及時置胃管持續胃腸減壓，并用高滲溫鹽水洗胃，減輕吻合口水腫，有利于胃動力恢復。拔除胃管前1～2天應夾閉胃管，觀察患者無腹脹不適，并有明顯饑餓感即可拔除。應定時監測電解質，維持水、電解質平衡，加強營養支持，并輔以輸注新鮮血漿或白蛋白，病情允許情況下鼓勵患者多下床活動。

FSED患者使用促胃腸動力藥物后，多數能促進胃蠕動恢復，本組27例患者中，有16例使用后明顯有效。常用的藥物有以下幾種：①胃復安：胃復安為多巴胺受體拮抗劑，對食管、胃的平滑肌均有顯著促動力作用，能促進胃的排空，并能增加食道下段括約肌張力，防止胃內容物反流，具有止吐和促胃腸動力的作用，但長期使用該藥會引起錐體外系不良反應，筆者應用10mg，靜滴，每天2次，使用1周左右即停藥，沒有出現明顯不良反應。②莫沙比利：為高選擇性5-HT4受體激動劑，可加快胃排空和胃腸協調運動且沒有錐體外系副作用，該藥5mg加生理鹽水30ml，每天3次由十二指腸或空腸營養管注入。③紅霉素：是一種促胃動力藥，其作用原理是直接與胃動素受體結合，發揮胃動素樣作用，既可促進胃排空，又能提高食管下段括約肌張力，防止反流性食道炎。紅霉素對FSED患者殘胃具有強烈的促胃動力作用，但該藥長期使用會出現菌群失調等嚴重不良反應。因此一般在使用胃復安和莫沙比利無效后才使用該藥，且使用時間在1周左右。本組27例患者中有12例經紅霉素治療，其中有7例明顯改善胃排空功能。

除上述治療外，營養支持是關鍵。完全腸外營養能抑制消化液的分泌，從而使胃腸道得到較好的休息。因此，FSED出現初期，盡早提供營養支持，對恢復胃壁功能、阻斷惡性循環有明顯的作用。近年來腸內營養（EN）為更多學者所推崇，因其更接近正常人生理性營養方式，容易促進激素分泌，恢復胃腸功能，且有氮利用率高、保護腸黏膜屏障功能完整、防止腸道內細菌易位及多臟器功能衰竭等作用。研究表明，小腸的蠕動、消化及吸收功能在手術后不久即開始恢復，故及早進行EN是可行的。通過十二指腸或空腸營養管不僅可以給予腸道藥物治療，而且可以每天滴入流食，促進腸蠕動，對胃腸功能恢復有利。筆者多采用營養管經胃鏡下置入吻合口遠端30cm，即可行腸內營養。本組共有14例患者使用十二指腸或空腸營養管治療。這種治療方法，不但可以避免全腸外營養治療費用高并發癥多的問題，而且多數患者感覺上自己每天都能“進食”，消除了緊張心情和恐懼心理。27例患者中，有13例在經過多種藥物治療均無效后，最后繼續沿用支持治療方法，維持營養以及水、電解質平衡，直到其痊愈。對FSED患者，通過胃鏡檢查，不但可以了解吻合口情況，排除機械性梗阻而明確診斷，而且經胃鏡刺激或注氣刺激后蠕動功能恢復而使病情好轉。另外，使用胃鏡還可以將鼻飼管放入十二指腸或空腸輸出段，避免了患者開腹行空腸造瘺術。

中醫治療注重局部病變與整體辯證之間的關系，有助于治療FSED［4］。大黃、白術、木香等均可促進胃排空和小腸的收縮，部分方劑大、小承氣湯和四君子湯等也有類似功效。如再配合針刺足三里等穴位的治療，效果會更佳。中藥與針灸的治療時間與促胃動力藥物治療同步。

本病一般不宜手術，除非診斷不明確，手術用于探查排除機械梗阻因素，行胃前壁造口將胃管經吻合口放入輸出段空腸，術后行胃腸營養。切忌再作胃腸吻合，這樣不但效果不肯定，而且可導致更為嚴重的并發癥［5］。需強調說明的是對診斷明確的患者，治療時要有耐心，因該病持續時間較長，甚至有術后70余天才恢復者［6］。本組27例患者均經保守治療恢復。

參考文獻

1閻大益，黃觀清.胃大部切除術后殘胃功能性排空延遲綜合征的診斷與治療：附24例報告［J］.中國普通外科雜志，2003，12（7）：547-548.

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3陳孝平.普通外科醫師進修必讀［M］.北京：人民軍醫出版社，2000.

4李永渝，魏玉，李莉娟，等.蕾香、大黃等CCB中藥影響胃腸運動功能的機制探討［J］.中國中西醫結合外科雜志，1997，3（3）：187-189.

5楊維良，張野，王夫景，等.胃切除術后殘胃排空延遲綜合征的診斷和治療［J］.中國普通外科雜志，1996，5（4）：208-210.

6何三光，曹起楷，盧賢庭，等.胃大部切除術后排空延遲癥［J］.實用外科雜志，1982，2（5）：231.