消化性胃十二指腸潰瘍的診斷與治療

關鍵詞胃和十二指腸潰瘍臨床表現治療

胃和十二指腸的慢性潰瘍屬于消化性潰瘍，是一多發病、常見病，通常發生于胃和十二指腸近端數厘米內。它是一種界限清晰、累及肌層的局限性組織缺失。胃潰瘍是指發生于賁門與幽門之間的胃黏膜肌層炎性壞死性病變。由于物理和化學因素的刺激，機體的應激狀態，某些病原菌的感染，都可引起胃潰瘍病。十二指腸潰瘍是指胃酸和胃蛋白酶接觸的十二指腸黏膜，發生局限性的超過黏膜肌層的潰破。

文章主要針對消化性潰瘍的病因、臨床表現、檢查、治療四個方面來進行探討，希望能更好的推動消化性潰瘍的防治工作。

胃和十二指腸潰瘍的原因

近年來的研究表明，胃酸高分泌并不是絕大多數潰瘍的主要機制。幽門螺旋桿菌感染、非甾體類抗炎藥等可破壞黏膜的正常防御和修復功能，使胃黏膜保護作用減弱等因素是引起消化性潰瘍的主要機制。

幽門螺桿菌引起胃黏膜損傷的機制可能是病原菌產生的尿素酶可分解尿素生成氨，后者可使病原菌在胃的酸性環境中生成，也可能破壞胃黏膜屏障，導致上皮損傷。幽門螺桿菌產生的細胞毒素也與宿主的上皮損傷有關。黏膜水解酶可能參與黏膜層的降解，使得上皮對酸的損傷更加敏感。最后，由炎癥引起的細胞因子產生也可能在黏膜損傷及其隨后的潰瘍的形成中發揮作用。

非甾體類抗炎藥可以通過局部和全身作用促進黏膜炎癥和潰瘍的形成。全身作用是通過抑制環氧化酶的活性引起前列腺素生成減少而實現，引起黏膜的正常防御和修復功能的損傷。

胃和十二指腸潰瘍的臨床表現

消化性潰瘍的最常見臨床表現為疼痛，多位于上腹部。胃潰瘍疼痛多在劍突下或偏左，但疼痛部位不同，潰瘍的位置也有所差異，胃體部潰瘍、胃小彎高位性潰瘍、賁門部或胃底部的潰瘍疼痛多在前胸左下方，當潰瘍位于胃后壁或者穿透胃壁至胰腺時，則可感背部疼痛。表現為隱隱作痛、嚙咬樣痛、鈍痛、鉆痛、燒灼樣痛、針刺樣痛等。惡心、嘔吐，潰瘍病的嘔吐屬于反射性嘔吐，患者嘔吐后感覺輕松。泛酸，十二指腸潰瘍患者居多。燒心，實質上是胃灼熱感。消化性潰瘍發生出血時，常見黑大便。

筆者分析200例患者的臨床表現，發現老年患者的癥狀不明顯、不典型占5%，20～40歲患者的癥狀明顯、典型占55%，合并膽囊炎的患者癥狀不典型占2%，癥狀表現為胸痛或背部疼痛占10%，早晨出現癥狀者少占2%，餐后出現癥狀多占60%，有些人夜晚出現癥狀占10%。伴有關節炎、腰椎間盤突出癥，經常口服非甾體類消炎藥患者占25%， 80%消化性潰瘍愈合后易復發，反反復復，3%患者的癥狀長達數年。

胃和十二指腸潰瘍的檢查

纖維內鏡檢查是診斷和治療消化性潰瘍的有力手段。但是，10%的球部潰瘍和球后潰瘍漏診。內鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，偶亦呈線形邊緣光整，底部充滿黃白或白色滲出物，周圍黏膜可有腫脹充血，還可見伴隨潰瘍的胃炎和十二指腸炎。

幽門螺桿菌檢查，消化性潰瘍絕大多數與此茵感染有關，應列為常規檢查。

糞便隱血試驗，活動性潰瘍時糞隱血試驗呈陽性反應，但一般短暫，經治療1～2周轉陰。如果胃潰瘍患者持續陽性，應懷疑有癌腫可能。

并發癥

胃和十二指腸潰瘍的并發癥有出血、穿透、穿孔、胃出口梗阻、胃癌、MALT淋巴瘤、復發。

胃和十二指腸潰瘍的治療

過去對胃和十二指腸潰瘍的治療集中在抑制胃酸，現在強調根除幽門螺桿菌，因為根除幽門螺桿菌可預防遠期并發癥。

消化性潰瘍采用綜合性治療措施，包括內科治療、藥物治療、并發癥治療和外科治療。消化性潰瘍的治療原則是消除癥狀、促進潰瘍愈合、防治并發癥、預防潰瘍復發。

藥物治療，抗菌藥物應用具有殺菌作用的抗生素來殺滅幽門螺旋桿菌，一般治療方案是（鉍劑+甲硝唑+克拉霉素+奧美拉唑），其中奧美拉唑有降低胃酸的作用，可以不再用西咪替丁、法莫替丁。保護胃黏膜、促進潰瘍愈合可以用硫糖鋁，促進胃黏膜的修復是治療消化性潰瘍的重要環節。醫療界以前認為，膽堿能藥能減弱胃腸運動和收縮力，從而減輕疼痛，增加食物和抗酸藥物中和胃酸的效能，并能抑制胃和胰腺的分泌。現在，臨床觀察統計后提出，膽堿能藥對胃和十二指腸潰瘍的治療效果不明顯，一般不作為常規治療方法。

祛除和避免誘發消化性潰瘍發病的因素甚為重要，如精神刺激、過度勞累、生活無規律、飲食不調、吸煙與酗酒等。消化性潰瘍經藥物治療后達到癥狀緩解、潰瘍愈合，仍需要繼續給予維持量的藥物治療1～2年，對預防潰瘍復發有積極意義。

消化性潰瘍是一種具有反復發作傾向的慢性病，病程長者可達10～20年或更長，但經多次發作后不再發作者也不在少數。許多患者盡管一再發作，然后始終無并發癥發生；也有不少患者癥狀較輕而不被注意，或不經藥物治療而愈。由此可見，在多數患者，本病是預后良好的病理過程。但高齡患者一旦并發大量出血，病情常較兇險，不經恰當處理，病死率可高達30%。球后潰瘍較多發生大量出血和穿孔。消化性潰瘍并發幽門梗阻、大量出血者，以后再發生幽門梗阻和大量出血的機會增加。少數胃潰瘍患者可發生癌變，其預后顯然變差。