PICC置管在結核性腦膜炎患者中的應用及護理體會

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結核性腦膜炎（結腦）是由結核桿菌侵入蛛網膜下腔引起腦膜結核性病變，病變除累及軟腦膜外，蛛網膜、腦實質和腦血管常同時受累，是最嚴重的結核病^［1］。目前死亡率20%～30%，如延誤治療，就會形成顱內高壓、腦積水、腦水腫、蛛網膜粘連及椎管梗阻等并發癥。后期可形成腦軟化、腦壞死或腦疝而導致死亡。經臨床證明，早期的診治和周密的護理是治愈結核性腦膜炎的重要前提。所有患者都給抗結核藥物治療、甘露醇降顱壓治療，椎管內注藥等。結核性腦膜炎患者的治療具有一定的特殊性，為降低顱內高壓需要長期反復使用甘露醇，而20%甘露醇是一種高滲性利尿脫水劑，藥物的濃度高、需要的滴速快且1天需多次用藥而對靜脈造成不同程度的損傷，而甘露醇對周圍小血管有強烈刺激，如果滲漏就會使組織壞死。近年來，隨著PICC置管的廣泛應用，在結性腦膜炎患者的治療中嘗試采取PICC靜脈給藥途徑，確保了甘露醇能準時、快速的滴入，靜脈用抗結核藥在結核性腦膜炎治療中有助于提高治療效果。現護理體會如下。

臨床資料

每年收治結核性腦膜炎患者約近20例，現已對8例患者實行PICC置管術，其中男5例，女3例；年齡26～80歲，住院時間60～150天。

PICC置管的方法及注意事項

對操作者的要求：必須是經過專業培訓的獲得操作證的護師擔任。

選取合適的適應證患者：根據患者的病情輕重及經濟情況決定是否采取PICC置管，如重癥肺結核合并結核性腦膜炎，項強，昏迷，意識不清或躁動不安者，經濟條件允許的情況下，征得患者及家屬的同意，可采取PICC置管術。

置管前有告知義務：操作前要向患者及家屬詳細講解PICC置管的優勢、操作過程中可能發生的并發癥及費用情況，使患者及家屬對置管做到心中有數，消除顧慮，配合置管，并簽署PICC置管同意書。

選取材料：選取質量較好的進口的三向瓣膜式導管，根據病情及治療需要選擇合適型號的導管。

選擇合適的穿刺部位：如肘正中靜脈、頭靜脈等，最好選擇右側肢體的肘窩下兩橫指處。

方法：患者取臥位，床頭抬高約15°，由兩位護士參與，1位護士操作，1位護士協助，站在患者右側，選擇合適的穿刺部位后，做標記，嚴格消毒，消毒范圍＞10cm，待干，預先測量好長度，將PICC導管經插管鞘置入上腔靜脈或鎖骨下靜脈，當導管送至腋靜脈時讓患者頭部轉向置管側，下頜盡量貼近肩峰，低于置管側鎖骨下窩，或用手壓迫置管側的頸靜脈，防止導管向上進入頸靜脈。修剪導管并妥善固定。

檢查PICC導管的確切位置：穿刺成功后，為確保導管進入上腔靜脈的上1/3處，應為患者進行X線攝片檢查，確定在上腔靜脈后即可使用，若發現尖端異位，應立即處理。

PICC置管后護理

敷料的選擇及更換：在穿刺部位可覆蓋無菌紗布或無菌透明敷料，棉質敷貼優于透明敷貼。管置后24小時需更換敷料。之后每周需要維護1次，最長不能超過10天。以下情況應縮短更換間隔時間：出汗；穿刺處局部感染；油性皮膚；敷料松脫、污染、破損，必要時隨時更換。更換敷料時，應從下往上揭除敷料，用碘伏自穿刺點向外順時針消毒3遍，逆時針消毒3遍，再用75%酒精以同樣方法消毒3遍，待干后貼上敷貼，固定牢固，防導管脫落。

沖管及封管方法：在每次輸液前用10～20ml生理鹽水脈沖式沖冼導管，在輸液結束后，用10～20ml生理鹽水，采用脈沖方式注入，沖管及封管剩余最后1ml液體時，要求一次性全部注入，邊推注活塞邊撤注射器，確保導管內完全是封管液，達到正壓封管。正壓脈沖式封管是預防堵管的關鍵。

維護要點：成功地進行PICC置管術是靜脈輸液治療的第1步，正確而有效的維護技術則是PICC導管能正確使用、完成治療計劃的重要保證，否則會發生靜脈炎、穿刺點感染、導管斷裂和移位、阻塞等并發癥導致拔管。因此，護理部制定并嚴格執行《PICC使用管理規定》，規范正確的維護時間、正確沖、封管及更換肝素帽、適時更換敷料等操作流程。有效預防導管相關的并發癥，維護了導管的功能，增加了患者的舒適度。

維護時間：導管置入的第1個24小時，當天治療，輸液完大分子后（如脂肪乳、甘露醇、50%葡萄糖等），輸血后，連續輸液12小時，輸液間隙每7天護理1次，如遇穿刺點感染、貼膜松動和潮濕、肝素帽破損或有血跡等情況時應及時維護。

更換肝素帽：正常情況下每7天更換1次，如肝素帽有損壞或有血漬時應及時更換。更換時，應將舊肝素帽取下，用酒精棉球對導管的螺紋口外周消毒15遍，肝素帽經生理鹽水沖洗排盡空氣。對使用末端開放導管時，注意導管與肝素帽分離時關閉導管，以避免氣栓。

防止導管脫出：對于煩躁不安，躁動的結腦患者，加強巡視，防止其無意識的自己拔出導管，必要時使用床檔、約束帶，遵醫囑使用鎮靜劑。每天對導管的深度進行交接班；給患者進行治療及護理時，應避免牽拉導管，防止導管脫出。

導管堵塞的處理：如果輸液不暢，應先仔細檢查導管的體外段是否有打折、扭曲，隨時處理保持順暢。如果有血栓形成，堵塞導管，可采用回抽法或采用肝素或尿激酶溶栓法，使導管通暢，然后用20ml生理鹽水正壓脈沖式封管。

每次洗澡時術側手臂應套一塑料膜防打濕，盡量采用沐浴。平時術測手臂不易劇烈運動，以保護PICC導管。

拔管護理：當治療結束或出現嚴重并發癥時，如導管異位，嚴重靜脈炎要及時拔管。拔管后要檢查導管是否完整，按壓穿刺點5分鐘以上，無菌紗布覆蓋穿刺點，膠布固定24小時。囑患者拔管后24小時內減少穿刺肢體活動，以防出血。

討 論

PICC具有以下優點：①操作方便快捷，可由護士單獨操作，可在病房內完成。②留置時間比PVC長。如果維護好可保留6個月，甚至1年。不影響日常生活。

③穿刺成功率高，避免多次穿刺對血管造成的塤傷，能夠安全地輸注刺激性藥物。④能有效地保護患者血管、減輕患者痛苦。現已被證實已被廣泛推廣，為一條無痛性的輸液渠道^［2］。

PICC具有以下缺點：PICC管的材質比較昂貴，每次輸液前后都要沖管，且每周需要維護，更換敷貼，無疑會給患者造成一定的經濟負擔。

甘露醇是一種高滲性組織脫水劑，靜脈輸液時需快速滴入，要求15～20分鐘滴完，如果超過20分鐘就會氧化成葡萄糖，失去其降低顱內壓的作用。使用PICC置管用藥可以保證快速滴入甘露醇使結腦患者增高的顱內壓得到及時明顯緩解，使抗結核藥物及對癥治療藥物能及時、準確的輸入患者體內。

PICC置管為結腦患者創造了良好的給藥途徑，減輕患者因反復穿刺而引起的痛苦，保證了臨床用藥的準確及時，保證了藥物的療效；減輕降顱壓藥物對靜脈的強烈刺激，使輸液變得簡單方便；減輕了護士的壓力，提高了工作效率，提高了護理質量。經過實踐證實和檢驗，提倡在結核性腦膜炎治療中使用PICC給藥途徑。

參考文獻

1 崔紅艷.結核性腦膜炎患者的護理體會.中國民族民間醫藥，2011，12：126-127.

2 張容枝.PICC性腦膜炎病人的療效觀察.臨床肺科雜志，2010，7（15）：1021-1022.