重癥腦出血鼻飼患者的觀察與護理體會

摘要 目的：加強護理干預對腦出血重癥患者愈后的觀察。方法：選取56例伴有腦水腫、顱內高壓的重癥腦出血患者，通過積極的護理措施：密切觀察生命體征的變化、準確控制體溫、心理支持等措施提高了重癥腦出血鼻飼患者的治愈率。結果：56例腦出血重癥患者中，基本痊愈6例，顯著好轉12例，好轉25例，死亡13例（病死率23.2%），其好轉以上出院43例（76.7%）。結論：護理措施的加強可改善重癥腦出血鼻飼患者愈后，減少并發癥的發生。

關鍵詞 腦出血 鼻飼 護理措施 預后

2009年1月～2012年1月收治伴有腦水腫、顱內高壓的重癥腦出血鼻飼患者56例，現將觀察與護理體會報告如下。

資料與方法

本組患者56例，男36例，女20例，年齡46～82歲，大腦半球出血44例，小腦出血10例，腦干出血2例，既往有高血壓36例，本組病例均經顱腦CT確診。

觀察要點：①密切觀察生命體征的變化：重癥腦出血患者在最初發病的幾個小時內，病情變化大，3天內是腦水腫高峰期的開始，應觀察患者的精神狀態，是否煩躁不安，能否與人交流觀察1次/小時，尤其是瞳孔的大小及反射、血壓、呼吸等的動態觀察等，如果患者從意識清轉為意識不清，煩躁不安可提示表情加重，如有腦疝形成，可出現兩側瞳孔不等大、呼吸有時快或變慢多提示腦干呼吸中樞受壓，預示病情危重；血壓過高也提示出血加重；血壓過低提示血容量不足及休克；體溫持續39～40℃，說明有中樞性高熱的發生。②密切病情程度是否加重：56例腦出血重癥患者均有腦水腫及顱內高壓，從腦出血開始都有顱內高壓的不同表現，如：頭痛、嘔吐、煩躁不安、嗜睡、昏睡及昏迷，第3天開始為腦水腫高峰期開始，持續3～5天。絕大多數屬于急性或亞急性顱內高壓^［1］，若患者上述癥狀及體征加重等癥狀，說明患者顱內高壓加重的表現。③觀察是否有急性應激性胃黏膜病變的發生：56例腦出血患者有16例出現嘔吐咖啡色胃內容物、胃管中有咖啡色胃內容物流出，提示急性應激性胃黏膜病變發生。④觀察吸入性及墜積性肺炎、壓瘡：腦出血重癥患者吸入性及墜積性肺炎、壓瘡是影響預后的主要并發癥，應密切觀察患者有無嘔吐，如有嘔吐應盡量側臥位，及時吸痰，按時翻身拍背，減少發生墜積性肺炎及壓瘡的機會，定時查看患者的皮膚完整性，并增加營養提高患者的抵抗力。

護理方法：①臥床：腦出血重癥患者急性期由于病情不穩定，如果活動容易加重出血使病情加重，所以，應絕對臥床休息，并且做好防護以避免墜床造成第2次傷害，由于患者大多有顱內壓增高應頭高足低（抬高床頭20～30cm），以利于減低顱內壓。腦出血很多患者有嘔吐癥狀，并且痰液不能自行咳出，容易誤吸，因此，患者多以側臥位為主以防痰液及嘔吐物進入呼吸道，引起吸入性及墜積性肺炎的發生?；杳曰颊弑３謧扰P位。②營養支持：對于不能進食的患者應早期鼻飼干預，以保證患者能量及液體供應，保證有效血容量、有利于急性腦出血的血壓管理，從而減少誤吸，有效地預防吸入性肺炎的發生，并可以減少輸液量使患者的心力衰竭發生率下降?；杳曰颊呋驎捖楸哉邞x擇早期鼻飼飲食，一般于發病24小時后留置胃管^［2］，鼻飼后應按照營養師的要求給予患者適量的飲食。③頭部冰帽及物理降溫措施，對于腦出血重癥患者應持續冰帽以提高腦細胞對缺氧的耐受性，對腦細胞有積極的保護作用，有利于減輕顱內壓及提高治愈率，另外，還能預防癲癇的發生，對于持續高熱的患者應積極的物理降溫包括持續24小時頭部冰帽、大血管處冰敷，或采取冰枕、頭部置冰袋等方法。④配合醫師治療顱內高壓，并密切觀察病情變化：由于重癥腦出血患者顱內高壓多在72小時達高峰，應遵醫囑及時足量用脫水藥物治療，由于腦出血患者年齡大，多數有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化心臟病、心功能不全及糖尿病，所以注意患者的心率及精神狀態，及時發現患者心力衰竭的癥狀提供給醫師，以便及時更改醫囑。要嚴格記錄24小時出入水量，腦出血患者嚴格掌控患者的入水量，沒有丟水的情況下做到（尿量+500ml液體），以防加重腦水腫，嚴格按照饑渴療法控制液體量。監測血壓、電解質、滲透壓及心腎功能，控制輸液速度，防止藥物外滲，引起皮下組織壞死。⑤一般護理與早期康復：腦出血重癥患者都應使用三馬氣墊，以防壓瘡的發生，最好做好家屬的思想工作（怕導尿引起泌尿系感染）盡早保留導尿，對預防壓瘡有積極的意義。早期配合康復師做好早期康復的工作，按時給患者做被動的肢體運動以防關節攣縮，提高患者肢體殘留功能。⑥加強疾病知識的宣教：患者突發腦出血，給患者帶來極大地痛苦和超常的心理壓力，同時也給親人帶來強烈的心理打擊，應及時給患者及家屬心理疏導安慰，指導患者保持鎮靜，避免情緒激動引起血壓再次升高，導致血管破裂，再次出血。應鼓勵患者及家屬樹立戰勝疾病的信心，加強疾病知識的宣教，使其掌握康復知識，對疾病有正確地認識，積極主動配合治療和護理，早日康復。⑦血壓管理：腦出血后患者的血壓多數增高，對大腦有保護作用，腦出血患者急性期血壓升高對腦組織具有保護作用，腦出血患者急性期血壓升高及降低需要管理并積極查找影響因素（例如是否有尿潴留導致患者煩躁引起血壓增高），不能無原則的降壓。Morfis等研究顯示^［4］，急性腦卒中患者在入院時血壓往往增高，但在1周左右大部分患者的血壓能夠自然回降至正常范圍。除非血壓＞190～110mmHg才需要干預，所以要克服護士、患者及家屬對高血壓的恐懼心理，在測血壓時發現血壓很高，盡量不要在現場告訴患者，避免患者緊張血壓更高。

結 果

56例腦出血重癥患者中，基本痊愈6例，顯著好轉12例，好轉25例，死亡13例（病死率23.2%），其好轉以上出院43例（76.7%）。

討 論

近年來大量研究表明，重癥腦出血患者早期常出現營養狀況惡化，而營養狀況惡化與病情加重的程度呈明顯正相關，因此，目前認為對重癥腦出血患者，在經過早期的急救后，一旦生命體征穩定，應及早給予營養治療，早期鼻飼干預能夠保證患者能量及液體供應，保證有效血容量、有利于急性腦梗死的血壓管理，從而減少誤吸，有效地預防吸入性肺炎的發生，并可以減少輸液量使患者的心力衰竭發生率下降，本組56例腦出血重癥患者中，經過給予合理的側臥體位，頭部冰帽及物理降溫措施以提高腦細胞對缺氧的耐受性，早期配合康復師做好早期康復的工作，按時給患者做被動的肢體運動以防關節攣縮，提高患者肢體殘留功能。加強疾病知識的宣教提高對疾病有正確地認識，積極主動配合治療和護理，正確血壓管理措施，嚴格按照饑渴療法控制液體量，基本痊愈6例，顯著好轉12例，好轉25例，死亡13例（病死率23.2%），其好轉以上出院43例（76.7%），取得了良好的療效。

參考文獻

1 雷艷，代莉，項安鳳，等.腦出血顱內高壓病人的重癥監護［J］.護理學雜志，2003，18（8）：586-587.

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3 林璐，杜秀民，劉颯，等.早期鼻飼對急性腦梗死的血壓管理的影響［J］.中國中醫急癥，2010，4：697-698.

4 Morfis L，Schwort ZRS，Poulous R，et al.Blood pressure changes inacute cerebral infarction and hemorrhage.Strock，1997，28（7）：1401.