高血壓病管理模式探討

關鍵詞 高血壓病 社區衛生 健康教育 自我管理

高血壓病的高發性和經濟負擔給家庭、政府、社會都造成了不同程度的壓力。宜興市宜城街道社區衛生服務中心成立于2011年7月，負責下漳社區5000人的預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育指導各項工作。宜城街道社區衛生服務中心積極探索、不斷創新，利用社區資源，在社區高血壓病管理方面做了一些探討和實踐，以健康教育為主要內容、以健康檔案為基礎、以上門巡視、患者自我管理為模式，創新高血壓病管理機制，使高血壓病管理工作實現了“三高一低”（提高高血壓病管理率、提高高血壓病控制率、提高患者滿意度、降低高血壓病的發病風險）的效果。

資料與方法

以往很多社區衛生服務機構對高血壓病的管理僅僅是為患者建立各種形式的健康檔案及定期監測血壓。這樣的做法比較片面，國內外的研究表明，通過對高血壓易患人群和高危人群積極有效干預，可以使該人群在8～10年內的患病率降低＞30%。因此，高血壓病的管理對象應從患有高血壓的人群擴大到高危人群，由高危人群擴大到不良工作環境和不健康生活方式的人群，最終擴大到社區全體居民。

方法：①開展健康教育：我中心在高血壓管理工作中始終堅持以健康教育為抓手，利用各種渠道（如講座、健康教育專欄、板報、廣播、播放錄像、張貼和發放健康教育處方等）宣傳普及健康知識，提高了人民對高血壓病知識及其危險因素的認識。提高了健康意識，強調改變生活方式的重要性和必要性，使人們明白高血壓病及其并發癥的嚴重性，提高了轄區居民對高血壓病的認識，改變了轄區患者低知曉率、低治療率、低控制率的三低現狀，提高了居民的生活質量。②建立健康檔案：我中心對轄區內所有居民進行了重新摸底式建檔，始終堅信要想做好高血壓病管理，必須以建立健全全民健康檔案為基礎，通過系統全面的健康檔案，了解了居民高血壓病的問題，篩選出了高危人群，并針對不同人群的健康需要開展疾病或健康管理，為采取有針對性的預防控制措施打下基礎，同時向居民免費發放高血壓健康教育處方。③進行高血壓病巡防：我中心在高血壓病管理方面針對不同人群，建立適宜的日常管理路徑，通過門診查體，入戶隨訪、電話隨訪、短信等形式完成了高血壓病巡防工作。其中尤其注重入戶巡訪的重要性，以更充分了解居民的健康狀況、生活起居及不良嗜好等得到了廣大居民的一致好評。④實現高血壓病自我管理：我中心開創了慢病患者自我管理的新模式，創新了高血壓病管理機制，成立了高血壓患者俱樂部，制定了工作計劃、章程、組織機構、活動記錄、入會申請制度等。通過自我管理，使人們認識到高血壓病全面有效的控制并非只能靠用藥才能達到。掌握了高血壓病及其并發癥的病因、發展過程和危險因素的知識；掌握了自我檢測血壓的技能；了解了體重、血壓等代謝指標的重要意義；提高了隨訪管理的依從性。

結 果

通過2011年8月～2012年5月的工作，我中心對下漳社區高血壓病管理工作實現了“三高一低”的效果，提高了高血壓病管理率及規范管理率。高血壓患者健康管理率達95.0%，其中規范管理率達93.2%，血壓控制率達到90.1%，提高了患者滿意度，降低了高血壓病的發病風險，另外，居民對高血壓病知曉率達98.1%，居民健康行為形成率達95.2%。

討 論

綜上所述，宜城街道社區衛生服務中心始終堅持把高血壓病作為重點來抓，以健康教育為主要內容、以健康檔案為基礎、以上門巡訪為手段。以高血壓病患者的自我管理為模式，創新高血壓病管理新機制，通過以上工作，使轄區內高血壓患者對高血壓病的認識有了很大的提高。

參考文獻

1 傅軍，魏瑜梅，陸明霞，等.張家港市農村社區慢性病防治工作現狀與對策［J］.社區醫學雜志，2011，9（1）：7-9.

2 周業勤.論慢病管理的對象及方法［J］.中國衛生事業管理，2011，26（10）：788-790.

3 劉麗榮.開展社區慢性病健康教育的體會［J］.中國醫藥指南，2011，9（3）：174-176.

4 傅東波，博華.慢性病自我管理［J］.中國慢性病預防與控制，2002，11（2）：93-95.