社區居民健康檔案信息化管理現狀分析與展望

摘要 社區衛生服務是城市衛生工作和社區建設的重要組成部分，是實現“人人享有衛生保健”目標的基礎環節，而居民健康檔案則是開展社區衛生服務的重要依據。隨著信息化程度的提高，健康檔案的管理亦應與時俱進，借助信息化，及時、有效地對檔案資料進行查詢、分析、統計，以實現效益化。本文對目前社區居民健康檔案的信息化管理情況作一綜述，以期給予社區衛生服務工作者一定幫助。

關鍵詞 健康檔案 信息化 現狀與展望

伴隨著我國社會經濟和科技的發展，信息技術已經滲透進入社會生活的很多方面，而檔案作為人類文明社會活動的階段產物，也必然隨著社會活動進步方式的變化，在采集、保存、加工和使用等本體運動軌跡上發生根本性的變化，檔案管理信息化趨勢已成為檔案發展的必然方向^［１］。在我國衛生事業信息化的發展過程中，檔案管理系統不僅是記述衛生服務和管理數據庫，也是分析和二次利用相關數據，這兩個功能的實現，都迫切需要檔案管理系統的電子化和信息化^［2］。電子化和信息化的衛生服務檔案主要涵蓋了電子病歷與電子化健康檔案領域。其中的電子健康檔案的計劃、完善與實際應用是當前衛生服務體系亟須完善的重要任務之一。

健康檔案信息化的含義

居民健康檔案（Healthcare Records）作為一個記錄有關居民健康信息的文檔，它是一個全面化的、系統化的個人健康狀況數據的載體，是社區衛生服務工作中整理、記述社區居民健康信息的重要方法，是能夠進行身體健康管理的重要前提^［3］。健康檔案為社區醫生提供了整套的、系統的居民健康狀況數據分析，是社區醫生了解居民健康狀況的基本工具，進行社區診斷的主要憑據，也是進行社區衛生管理的前提條件^［4］。健康檔案應該包括：傳統意義上的疾病診療記錄（病歷），個人生話方式描述（如吸煙、飲酒、睡眠等）、營養狀況（例如飲食習慣、膳食結構、各種營養素攝入量等）、身體活動狀況（例如有無規律性的運動、運動形式、時間、強度、家務勞動情況等）、工作狀態（例如工作性質、工作環境、工作姿勢、工作時間等）、心理狀態（例如精神壓力、緊張程度等）等^［5］。

電子健康檔案，即健康檔案信息化，是對與居民健康相關活動的電子化表述，不但囊括了人們接受醫療服務的信息記錄，而且還包括免疫接種、接受保健服務、參與健康教育活動的記錄等方面。美國醫學檔案研究院P Waegemann對此曾經作出這樣的描述^［6］，電子檔案信息化是將存儲于計算機中的、附加有個人標志的、對個人相關衛生信息的一個集成表達。”美國衛生組織衛生標準7（Health Level Seven，簡稱HL-7）^［7］，對其歸納如下“電子檔案信息化是一份提供給每個個體的、具有安全保密性質的、記錄其在衛生服務中的有關健康歷史與服務的終身檔案”。

截止到目前，這個概念在我國還沒有明確的界定，一般情況下有兩種理解：第1種是電子病歷的高階形式^［8］，第2種是為社區衛生服務的信息化載體^［9］。

健康檔案信息化管理的作用與重要性

健康檔案信息化是檔案提供利用的必然趨勢，是健康管理的一種有效工具。早在20世紀70年代末，西方發達國家就已在醫療衛生領域引入微機化管理，以適應日益發展的循證醫學要求^［１0］。其作用主要體現在：①全科醫生整體了解居民健康水平的基本方法：全科醫生在進行社區衛生服務的過程當中，通過了解和掌握社區內人口的健康情況，主動的發掘個人及家庭的健康隱患，準確的掌控并解答居民或病人所提出的問題，就一定要充分并深入的了解居民本人和整個家庭的背景，只有這樣才能為社區居民提供綜合性的、高質量的、切實有效的醫療保健服務。②醫患關系連續性的重要保證醫患關系的連續性是社區衛生服務連續性得以實現的基礎^［１1］。相互信任關系是穩定的醫患關系得以實現的方式之一，家庭醫生為了爭取到更多的固定服務對象，必須擁有良好的服務質量，而完善、有效的健康檔案可為患者制定個體醫療計劃以滿足個體診療需求，從而獲取患者較高的滿意度和信任感^［１2］。③社會衛生規劃與發展的理論基礎：完整的健康檔案，記錄了居民健康狀況以及與其有關的健康信息，從而提供了社區診斷、制定社區衛生服務計劃的基礎資料，與此同時，通過分類和綜合研究健康檔案的疾病，有利于了解患者的群體性發病特點和影響起眉頭健康的因素。通過進一步完善醫療保險對社區預防保健的針對性服務，促使醫療衛生服務單位從單純治病逐漸過度到社區家庭的預防保健，以達到降低醫藥費用，減輕社會經濟負擔的總體目標^［１3］。④全科醫療教學中的重要參考對象：圍繞著問題為中心，健康檔案是對社區居民健康水平的記錄，不僅反映了生物層面、心理層面和社會層面的問題，具有了連續性和邏輯性，并可運用于醫療教學當中，還有利于培養學生的臨床思維能力和處理實際問題的能力^［１4］。⑤科學研究居民健康情況與需求的第一手資料：精確、全面、規范和可持續性的居民健康信息記錄，為可預見性研究居民健康實際情況，探討潛在危險元素，提供了理想的第一手資料，促使全科醫生的工作前移，更加注重對患者及其潛在患者的健康教育和健康促進，有利于實現常見慢性病的有效干預，提高居民生活質量。

健康檔案信息化管理現狀

根據2005年“全國城市衛生服務現狀調查資料”的報道^［１5］，我國社區衛生服務機構中的80%已經建立健康檔案，65%己建立電子化的健康檔案，并且在健康檔案標準的電子化研究領域，已經達成了“由個人到家庭再到社區”的健康檔案標準的發展目標。自從上世紀末中央衛生工作會議提出發展社區衛生服務的重要決策以來，社區衛生服務迎來了蓬勃發展的難得機遇，許多省份和地區把建立居民健康檔案作為開展社區衛生基層服務的重要標志，積極為居民建立健康檔案，但在正確建立和充分利用健康檔案中存在著許多問題^［１6］。

建檔率低在建檔工作中遇到的首要問題是社區居民不理解、不配合；其次社區全科醫生對建檔工作不積極或建檔技術低下，致使建檔不完善，或僅以某一特定人群為對象，不能覆蓋社區全人群^［１7］。2003年，李強等人在上海嘉定城區進行了居民健康檔案建立和隨機訪問1000份^［１8］，調查顯示其中成功建立檔案的比例僅47.01%。在杭州市西湖區，李莉等對已經建立的13個中心和32個站^［１9］，共計15萬人份的居民健康檔案（包括老年保健卡、糖尿病患者保健卡和高血壓病患者保健卡等）調研數據顯示，成功建立檔案的比例36%。

利用率低：部分社區醫生不了解健康檔案的具體內容，堅持以疾病為中心記錄病史，無法從歷史性的慣性思維中解脫出來，導致健康檔案在日常工作中未發揮應有作用，“活檔”變成“死檔”，導致嚴重的資源浪費。劉小平等對北京市大興區調查顯示^［20］，1年內家庭健康檔案利用率55.48%，祛除周期性健康檢查因素后利用率23.10%；個人健康檔案的利用率34.12%，祛除周期性健康檢查工作因素后利用率9.05%。

共享率低：當前發展階段，我國尚未發展完成標準化的居民健康檔案模式，形式標準多數為各地方自行訂制，健康檔案的建檔目標、分類內容和側重點等項目的差異性突出^［2１］。根據當地社區醫療衛生服務工作的發展階段，在一個相對較大的地區內，盡全力規范居民健康檔案，為全科醫療工作奠定基礎^［22］。居民健康檔案的應用己有多年，其管理軟件也層出不窮，也已建立了動態的數據庫系統，但仍然是一套相對封閉的數據交換機制^［23］，僅著眼于歷史數據和當前數據的管理，不能與lnternet融為一體^［24］，從而導致檔案資料共享受限。

健康檔案信息化管理展望

信息化管理是社區衛生服務發展的必由之路。建立電子健康檔案的過程是一個良好的開端，而要做到能夠充分合理地使用健康檔案，則是一個漫長的過程，不能一步到位，需要堅持不懈的努力工作。居民健康檔案的信息化管理工作，需要投入大量的人力與物力，為此必須強化政府行為，加大相應的政策扶持和財政支持，真正體現政府行為是實施社區衛生服務工作的關鍵和有效途徑這一政策內涵。同時醫院領導及相關工作人員必須解放思想，更新觀念，必須加強社區醫生的專業培訓，完善服務能力，提高服務水平，形成主動服務的思想，并且要走出院門，進入家庭中，從根本上摒棄“坐等患者”的陳舊思維模式，轉變角色，變社區衛生工作人員為居民健康的管理者、咨詢者、好朋友，積極為地方居民提供全面周到的醫療服務，這樣才能充分實現建立居民健康檔案的作用和意義。

參考文獻

1 史瑛冰.信息時代的醫院檔案管理工作.中國高新技術企業，2008，16：166-167.

2 呂孟濤，李道萍，吳靜，等.電子健康檔案現狀分析與展望［J］.醫學與社會，2006，7（19）：60-62.

3 陳超群.建立社區居民健康檔案的若干思考［J］.中國初級衛生保健，2003，6（17）：37.

4 卞鷹.英國國家衛生服務中的信息服務系統［J］.中國初級衛生保健，1999，13（1）：46-48.

5 陳曉贇.健康檔案管理在社區衛生服務中的應用［J］.現代醫院，2007，4（7）：156.

6 H.U.Prokosch.Community Health Information Network：steps Towards an Electronic Patient Record［J］.World Congress of Hinh-Tech Medicine，2000，12.

7 Gary Dickinson.Linda Fischetti.Sam Heard.HL7 EHR System Functional Model Draft Standard for Trial Use［J］.Heahh Level Seven，July，2004.

8 賈增川，鄒魯民，萬志紅，等.試論電子病歷與社區醫療的關系［J］.當代醫學，2003，10：15-17.

9 陳春濤，程茂金.社區衛生服務信息系統之健康檔案研究［J］.中國全科醫學，2001，4（5）：369-370.

10 黃東生，王靖會.健康檔案管理系統的研究與開發［J］.農業與技術，2008，3（28）：130-132.

11 趙峰，梁棟，姜秀賢.社區衛生服務站居民健康檔案應微機化管理［J］.中國社區醫師，2006，6：84-85.

12 蘇琬霞.社區健康檔案的建立與利用.華夏醫學，2008，21（1）：193-194.

13 陳愛欽.社區醫療健康檔案在居民保健工作中的作用［J］.海峽預防醫學雜志，2007，13（3）：73-74.

14 解軍.以建立健康檔案為基礎，強化全科醫學實踐教學［J］.中國全科醫學，2005，8（13）：1045-1047.

15 陳敏，李道蘋.如何構建以區域為中心的電子健康檔案［J］.中國醫院院長，2008，11：50-53.

16 劉小平，潘繼兵.加強社區醫生培訓提高健康檔案的利用率.醫院管理論壇，2007，6：3-4.

17 吳凡.居民健康檔案在社區衛生服務中的作用［J］.上海預防醫學雜志，2000，12（5）：240-242.

18 李強，曹黎生，朱金林，等.馬陸鎮創建標準化社區衛生服務中心工作實踐與體會［J］.中國初級衛生保健，2004，18（7）：44-46.

19 李莉，徐哲峰.建立和使用健康檔案提高社區衛生服務質量［J］.中國農村衛生事業管理，2004，24（1）：43-45.

20 劉小平，劉華，秦天剛，等.北京市大興區社區衛生服務站居民健康檔案使用情況調查［J］.中國全科醫學，2005，23（8）：1993-1994.

21 李芳健，周紅偉，王家驥.居民健康檔案建立方法與技巧［J］.實用全科醫學，2007，5（2）：152-153.

22 陳健.全科醫療的居民健康檔案建立［J］.浙江預防醫學，2003，15（6）：51-52.

23 王勤榮.社區居民健康檔案的建立［J］.中國社區醫師，2002，18（15）：2.

24 江一民，孟仲瑩.社區健康檔案動態管理的研究與實踐［J］.中國全科醫學，2009，11（6）：1113-1114.