兒童孤獨癥研究進展

【摘要】從病因、臨床表現、診斷、治療方面，對兒童孤獨癥的研究進展進行綜述，強調早期篩查、早期診斷和早期干預的重要性，以提高醫務人員和家長對孤獨癥的認識水平，從而有效地改善孤獨癥患兒的預后，減少病殘兒的發生。

【關鍵詞】兒童孤獨癥；病因；治療

【中圖分類號】B844.12 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-5158（2012）09-0339-02

引言

兒童孤獨癥（autism）又稱自閉癥，是廣泛性發育障礙（pervasivedevel opmental disorder，PDD）中最為多見的一種亞型，是一種由多種生物因素引起的大腦廣泛性發育障礙性疾病。起病于嬰幼兒時期，以交流障礙、言語障礙和重復刻板行為（“Kanner”三聯癥）為主要表現，常伴有智力發育落后，感知覺和行為異常。兒童孤獨癥多起病于30個月以前，偶見4～5歲的兒童。男性明顯多于女性，國外報道男女比約為4：1。世界各國兒童孤獨癥的患病率大致為2-13/萬，國內部分地區的調查為2.8-12.25/萬，國內報道與國外相近。據估計我國有嚴重孤獨癥患者約65萬，癥狀較輕者則有500多萬。20世紀80年代后該病發病率有不斷升高的趨勢，已引起國內外學者的關注。

1、病因分析

兒童孤獨癥的病因不清。目前認為是一種由外部環境因素作用于具有孤獨癥遺傳易感性的個體所致神經系統發育障礙性疾病。最新報道顯示，孤獨癥譜系障礙的共性認知機制是由患者存在“社會認知缺陷”所致，這種缺陷存在于相對特定的腦神經網絡。該領域的研究正成為發育行為兒科學和認知科學的重點研究內容。

1.1 生物學因素

兒童孤獨癥與母孕期和圍產期有關。有研究顯示，有高達43.96%的患兒母親孕期存在緊張、抑郁、憂慮等不良情緒，由此引發母體腎上腺素等分泌增加和胎盤血管收縮，造成胎兒腦部血供障礙或直接通過胎盤影響胎兒體內激素水平，從而影響胎兒發育。

1.1.1 遺傳因素

孤獨癥可能是由多種易感基因組合與環境因素共同作用而發生的遺傳性障礙。脆性x綜合征、結節性硬化、苯丙酮尿癥及唐氏綜合征與孤獨癥有相關性，該類患兒均存在明顯的孤獨癥癥狀。研究顯示，患兒家長在遺傳過程中傳下帶缺陷的基因是患病決定因素，即患兒父親7號染色體、患兒母親15號染色體上攜帶孤獨癥基因。在美國人類遺傳學2003年年會上遺傳學會認為，兒童孤獨癥發病可能與7q上ENGAILED2基因異常有關。近年研究還發現，在我國漢族人群中下丘腦后葉接受基因與孤獨癥有關聯。

1.1.2 神經生物及免疫因素

對孤獨癥的尸檢及腦影像均提示孤獨癥患兒腦結構有所改變，如杏仁核、小腦、海馬大多數細胞結構改變，浦肯野氏細胞消失。有研究認為，孤獨癥患兒神經生化代謝有變化，如血中5羥色胺（5-HT）水平增高，腎上腺素、去甲腎上腺素含量升高等。Chugami等研究發現，孤獨癥兒童的齒狀核一丘腦一皮質通路5-HT合成能力的發育過程有別于正常兒童。通過研究發現，孤獨癥患者可能存在免疫學功能的異常。免疫學研究的慢病毒感染學說認為，免疫功能缺陷的個體易感染病毒而造成中樞神經系統永久性的損害，從而導致孤獨癥的發病。研究表明，孤獨癥患兒在暴露于低量內毒素后，腫瘤壞死因子-α、IL-4、IL-5和IL-10中至少有一種水平較高，并發現有75%-80%患兒對大豆、牛奶、小麥在內食物蛋白產生干細胞反應。

1.2 社會心理因素

孤獨癥好發于腦力勞動者家庭，多有內向性格和強迫性行為。患兒發病前曾有較長時間離開父母由他人撫養，可能因情感需要得不到充分滿足致使親情缺失，形成孤僻、獨處的性格；家庭過分溺愛孩子，可能會抑制孩子語言、行為的自然發展；家庭對孩子采取打罵、懲罰等粗暴教養方式或放任自流，可能與孤獨癥兒童發生情緒障礙或攻擊、自傷等行為有關。長期處在單調環境中的兒童，往往會重復動作來進行自我刺激，而對外界環境不發生興趣。

2、臨床表現

孤獨癥主要表現為交流障礙、語言障礙和刻板行為三大主要癥狀，又稱K-dnner三聯征，同時在智力、感知覺和情緒等方面也有相應特征。一般在生后36個月內起病，多數在12-30個月被家長發現。

2.1 語言障礙

語言障礙常是最早被父母注意到的征兆，主要表現為語言發音延遲或不發育，常被誤認為是聽力缺失。部分患兒雖具備語言能力但缺乏交流性，經常說出別人很難理解的話，與正常兒童大多偏好言語性聲音特點不同的是，孤獨癥兒童更偏好非言語性聲音。常表現自言自語或只是模仿和機械地重復別人的話，不會自己組織語言進行交談，模仿語言沒有表情色彩。

2.2 行為刻板

孤獨癥兒童經常表現出興趣狹窄、重復的行為或刻板的動作，對環境要求十分苛刻，有強烈的要求維持環境不變的意愿。常較專注于某種或幾種游戲活動，如反復地排列；著迷于玩具汽車轱轆；喜歡看電視廣告，對動畫片卻毫不感興趣。多數報道顯示患兒常形成對某一物品不尋常的依戀，吃較少類型的食物，要求穿某一特定的衣服，堅持同一作息時間，外出走固定的路線，也可能非得在固定地點大小便，有的會經常表現出重復的無目的的動作，如煽動手掌、撫弄手指、轉圈等幾乎所有的孤獨癥兒童都拒絕學習或從事新的活動。

2.3 感覺異常

大多數孤獨癥兒童存在感覺異常，主要表現為對聲音、圖像異常的遲鈍或敏感，表現為通常兒童不一樣，如突然一個聲響在正常兒童會引起驚跳，而孤獨癥患兒則若無其事。很多患兒不喜歡被人擁抱，觸覺、痛覺遲鈍也較常見。

2.4 智力和認識缺陷

70%左右的孤獨癥兒童智力落后，但這些兒童可以在某些方面具有較強能力，20%智力正常范圍，約10%智力超常。智力正常和超常的孤獨癥又稱高功能孤獨癥多數患兒記憶較好，尤其是在機械記憶方面，例如數字、路線車牌、年代等，對音樂有興趣的孤獨癥兒童較多。孤獨癥兒童大多存在多種感知覺及其相互配合能力的異常和缺陷。由于存在視一聽覺整合障礙、視覺或聽覺單通道登記信息、單通道輸出、信息處理需較長的通道轉換過程等感知覺障礙，常表現在視覺、聽覺、辨別反應時均比正常兒童為隉，即“聽而不聞”“視而不見”的狀態。

3、治療

國外對兒童孤獨癥的認識始于1943年，Kanner最早對孤獨癥做了描述。國內是在1982年由陶國泰首次報道4例兒童孤獨癥。流行病學調查顯示男孩患病多于女孩為4：1。對兒童孤獨癥的治療無特殊有效的治療手段，藥物不能改變基本病程，僅能控制癥狀。積極的心理干預和康復指導是主要治療方法之一。行為矯正、感覺融合、音樂療法、中醫針灸等以家庭和社區為基礎，進行系統、持續以及有針對性的教育和訓練，取得一定效果。

3.1 行為療法

行為療法在治療孤獨癥中起了十分重要的作用，其通過行為干預來增強學習的效果，從而消除不良行為。采用評定兒童孤獨癥及相關發育障礙心理教育評定表一中文修訂版（CPEP）對兒童的模仿：感知、議知、口語等進行干預前后的功能發展測驗比較以及語言、感覺、情感測試比較，結果有統計學意義（P<0.001）。通過行為訓練，可使患兒的依從性和模仿力增強，減少不適當的行為，增加與正常群體兒童的交往行為，使之能提高適應家庭、群體活動的能力。目前應用較多的行為療法是由美國加州大學洛杉磯分校研究發展形成的應用行為分析療法。

3.2 特殊教育訓練

有研究表明，隨著對孤獨癥的全面深入的研究，越來越多的專業人事和家長正逐步接受“全方位教育干預”的理念，綜合使用各種有益的教育干預方法對孤獨癥兒童進行特殊教育訓練。多數學者認為，強化行為和心理教育訓練是目前研究的需要和未來研究的方向，并強調個體化治療的重要性。

結構化教學法是美國北卡羅萊那大學精神學系首創提出的，是以孤獨癥兒童的生活自立為目標，綜合診斷、評量、早期教育、學校教育、家庭教育以及職業教育等發展出的一套教育治療方法。在孤獨癥教學中被廣泛使用，而對于其他治療方法卻有39%～74%的人認為太過體制化、教條化。因此證明結構化教學法使經治療的兒童更加獨立。

3.3 音樂療法

音樂療法（music therapy，MT）是以心理治療的理論和方法為基礎，運用音樂特有的生理、心理效應，使求治者在音樂治療師的指導下，通過聆聽各種專門設計的音樂，經歷音樂體驗，達到消除心理障礙，恢復或增進身心健康的目的。通過治療可使患者在情緒、行為及思想觀念上發生改變，從而對環境有更強的適應性，并得到心理成長。

該法的缺點是：①治療時需要特殊的機器設備和場地，難以廣泛開展；②治療費用昂貴。

3.4 心理干預和教育

美國臨床心理學Getstein博士針對孤獨癥患兒顯著的缺陷一社會性功能障礙，提出了“人際關系發展干預”（RDI），這套治療方法著眼于孤獨癥兒童人際交往和適應能力的發展，強調父母的“引導式參與”，運用系統的方法“觸發”患兒產生運用社會性技能的“動機”，進而使患兒發展和最終建立社會化關系的能力。經過近20年的探索，發展出了針對孤獨癥的6項共同缺陷：即情感參照能力、社會性調試能力、陳述性語言、靈活的思維方式、社交信息處理、前瞻和回顧能力的系統人際關系發展訓練課程。

自主交往訓練法是由北京聯合大學特殊教育學院等單位的科技人員聯合開發的一種促進和調整孤獨癥兒童自主行為能力的訓練法。與RDI的目的一致，是通過促進孤獨癥者的社會交往能力來最終提高他們的社會適應性，走向社會，走出孤獨。

要讓更多的孤獨癥患兒得到有效的康復，很大程度上要依賴于患兒家長的積極參與，進行家庭治療的患兒家長，應定期到孤獨癥康復機構進行家庭治療的咨詢和評估，以保障家庭治療的質量和效果。

3.5 藥物治療

兒科醫生對兒童及青少年孤獨癥患者進行了多種藥物治療。常用的精神類藥物中有45%被應用于孤獨癥患者，但有關藥物治療的經驗并不多。有限的研究結果并不能很好地指

導臨床治療。藥物治療對孤獨癥患者存在的社交障礙、語言落后和重復性行為并沒有直接療效，當給具有上述癥狀的患兒服用精神類藥物后，與非孤獨癥兒童相比其療效欠佳且副作用較多。但是對于其他一些孤獨癥相關癥狀（如：多動、破壞性/沖動性行為和緊張或刻板動作）有改善，而這些癥狀往往會干擾臨床治療。孤獨癥患者常用的藥物有：①52羥色胺（52HT）拮抗劑②選擇性52HT再攝取抑制劑（SSRIs）。代表藥物為氟西汀（fluoxetine）。③中樞興奮劑。代表藥物為利他林（ritalin），但使用藥物治療會出現很多副作用，常見的副作用有食欲減退、不易入睡、惡心、嘔吐和腹痛等。藥物治療的原則有：①在藥物治療時，初始計量應較低，以后逐漸增加用量直到達到最佳效果；②在治療孤獨癥患兒時，精神類藥物不能單獨使用，而應與行為、教育及康復療法聯合應用。

3.6 綜合性干預措施

綜合性的干預可以促進和提高孤獨癥兒童對各種感覺信息進行綜合分析處理，促進運動神經系統協調性，提高孤獨癥兒童各項能力，建立正確的人際互動關系，改善不均衡性及發展進度和次序的異常。行為分析技術的應用更能準確地把握與兒童交流的時機、方式、內容，特殊教育理論和技巧的運用讓孤獨癥兒童學習更輕松，更能調動他們的學習興趣和學習動機。

4、預后

兒童孤獨癥的預后取決于患兒病情嚴重程度、智力水平、教育和干預的時機和干預程度。智力水平越高、干預的年齡越小、訓練強度越大效果越好。研究顯示，及時的診斷和治療可有效改善預后，不予治療則絕大多數預后較差，三分之二患兒無法在成年以后獨立生活。研究發現，癲癇的發作頻率對患兒的壽命有較大影響，所以針對這些存在嚴重交流困難的人群的特殊醫療護理十分必要。

5、小結

總之，對兒童孤獨癥早期診斷、盡早干預和持之以恒的綜合治療極為重要。目前我國迫切需要開展孤獨癥患兒的早期診斷、治療效果的研究和臨床實踐，使孤獨癥患兒能真正得到早期有效的干預，以減少病殘兒的發生。