術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道造影的應(yīng)用體會

摘 要 目的：探討術(shù)中膽道造影在膽囊切除術(shù)中的臨床價值。方法：收治行膽囊切除術(shù)患者394例，其中經(jīng)膽囊管膽道造影57例。結(jié)果：發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石12例，膽管變異4例。結(jié)論：術(shù)中膽道造影在降低膽道殘石率，避免膽總管陰性探查，指導(dǎo)合理的術(shù)式及避免膽管損傷方面有較大臨床價值。

關(guān)鍵詞 膽囊管 膽道造影 應(yīng)用體會 術(shù)中

2005～2010年收治進(jìn)行膽囊切除術(shù)患者394例，其中選擇性經(jīng)膽囊管行膽道造影57例，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2005～2010年收治行膽囊切除術(shù)患者394例，男137例，女257例，年齡13～82歲，術(shù)前診斷為膽囊結(jié)石370例，膽管輕度擴(kuò)張35例，膽源性胰腺炎21例，均行開腹膽囊切除術(shù)，其中行經(jīng)膽囊管膽道造影57例，經(jīng)膽總管造影19例。

造影方法：①解剖出膽囊管，確認(rèn)膽囊管內(nèi)無細(xì)小結(jié)石后插管造影。②膽囊管有結(jié)石嵌頓，在結(jié)石上方將膽囊剪開，用手或取石鉗擠捏膽囊管將結(jié)石擠出，如有困難可擴(kuò)大剪開口或沿結(jié)石表面將膽囊管縱向切開再取除結(jié)石后造影。③膽囊萎縮或膽囊三角結(jié)構(gòu)不清者，可剖開膽囊從膽囊底部插入造影管或經(jīng)膽總管穿刺進(jìn)行造影。造影管放置后取平臥位，注入38%的泛影葡胺40ml，同時攝片1張，如發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石則切除膽囊后繼續(xù)行膽總管切開探查取石，T管引流，術(shù)中T管造影檢查有無結(jié)石殘留。造影時注意固定松緊適度，注藥時應(yīng)無阻力，無滲漏，膽囊管不膨脹，同時防止插入過深進(jìn)入十二指腸。

結(jié) 果

術(shù)中經(jīng)膽囊管造影57例，具有膽總管相對探查指征33例，發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石8例。24例為膽囊三角解剖不清，經(jīng)造影發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石4例，膽管變異4例。術(shù)中造影組無1例膽管損傷，未行術(shù)中造影組有2例膽管損傷。

討 論

膽囊切除術(shù)中膽道造影(IOC)應(yīng)用的爭議：(IOC)是常規(guī)應(yīng)用還是選擇性應(yīng)用的爭議，從開腹膽囊切除(OC)時代一直延續(xù)到腹腔鏡膽囊切除(LC)時代。采取常規(guī)IOC或選擇性IOC的關(guān)鍵是認(rèn)識。IOC在臨床應(yīng)用之前，膽囊切除術(shù)中膽總管的探查只能根據(jù)臨床指征及術(shù)中對膽總管的觸摸。1932年Mirrizi首先描述了IOC后，IOC的廣泛應(yīng)用使OC術(shù)中的膽總管探查率由原來的65%降至25%，而陽性探查率由原來的25%上升至60%。國內(nèi)一組LC術(shù)中施行常規(guī)IOC的報道認(rèn)為［1］，常規(guī)IOC不僅有助于發(fā)現(xiàn)和排除膽總管結(jié)石，還可有效地防止膽管損傷。

術(shù)中膽道造影能明顯降低膽道殘石率：膽石癥術(shù)后殘余結(jié)石的發(fā)生是膽道再次手術(shù)的主要原因。術(shù)中經(jīng)膽囊管造影發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石可立即行膽總管切開取石，膽囊管較寬大(＞0.5cm)可經(jīng)膽囊管行膽總管取石，并根據(jù)結(jié)石取凈與否反復(fù)造影檢查，直至干凈為止。對于術(shù)前有膽道梗阻、膽管炎，術(shù)中膽總管觸摸未發(fā)現(xiàn)結(jié)石的患者，行IOC是發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石和防止結(jié)石殘留的較好方法。本組選擇性IOC陽性發(fā)現(xiàn)率24%。

術(shù)中膽道造影能避免膽道陰性探查：有報道，膽囊結(jié)石患者有10%～15%可合并膽總管結(jié)石，術(shù)前B超膽總管結(jié)石的正確率在50%左右，按常規(guī)的手術(shù)適應(yīng)證做膽總管探查有很大的盲目性［2］。另有報道膽囊切除加膽總管探查引流的死亡率2.5%，明顯高于單純膽囊切除術(shù)0.25%，特別是老年人［3］。術(shù)中膽道造影可以確定是否行膽總管探查手術(shù)。本組中對具有各種膽道探查指征33例，進(jìn)行術(shù)中膽道造影，陽性發(fā)現(xiàn)僅8例(24%)，從而避免了大部分膽道陰性探查的發(fā)生。因此，可以認(rèn)為對具有膽總管相對探查的病例應(yīng)該盡量爭取做經(jīng)膽囊管膽道造影，這樣，即可避免殘余結(jié)石及其他病變的遺留，又可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。

術(shù)中膽道造影能顯示膽道的解剖形態(tài)，防止膽管損傷：醫(yī)源性膽管損傷是肝膽外科嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生膽管損傷，其后果是嚴(yán)重甚至悲慘，醫(yī)源性膽管損傷重在預(yù)防［4］。術(shù)中辨清膽道解剖及變異，是膽囊切除術(shù)中避免膽道損傷和病變殘留的關(guān)鍵，術(shù)中膽道造影能準(zhǔn)確、完整地顯示膽道走向及相互關(guān)系，幫助手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)確判斷、識別膽道變異和病理改變。本文造影組中經(jīng)造影發(fā)現(xiàn)Mirizzi綜合征2例，膽囊管開口于右肝管1例，膽囊管與膽總管并行低位匯合于十二指腸上方1例，右側(cè)副肝管匯入膽囊管2例。特別是因炎癥反復(fù)發(fā)作所致Calot三角瘢痕引起解剖位置變異，經(jīng)膽囊管造影了解三管走形再處理，可避免膽管損傷及病變殘留。

正確認(rèn)識膽道造影中的異常征象：本組經(jīng)膽囊管造影，假陽性2例，系造影時未能排凈造影管內(nèi)氣體造成偽影所致，術(shù)中經(jīng)反復(fù)取石未能取出結(jié)石，器械探查膽總管下端通暢，再次造影時注意排空空氣后未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。細(xì)小結(jié)石或造影劑濃度過高掩蓋結(jié)石負(fù)影也可導(dǎo)致假陰性，因此造影中因仔細(xì)鑒別造影征象，有膽道鏡時可用膽道鏡檢查膽管防止結(jié)石殘留。

術(shù)中膽道造影的適應(yīng)證：由于術(shù)中膽道造影存在假陰性和假陽性的問題，故常規(guī)還是選擇性應(yīng)用意見不一，觀點是：①膽囊結(jié)石，膽總管具有相對探查指征者，應(yīng)常規(guī)先行膽囊管膽道造影，既可及時發(fā)現(xiàn)病變，又可避免不必要的膽總管探查；②膽囊單個結(jié)石或大結(jié)石，臨床上無膽總管探查指征，可不必常規(guī)造影；③膽囊切除術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽道解剖不清或有變異可疑，應(yīng)行術(shù)中造影以指導(dǎo)制定合理的手術(shù)方式和預(yù)防膽管損傷。

總之，無術(shù)前膽道成像條件的基層醫(yī)院，膽囊切除術(shù)中經(jīng)膽囊管行膽道造影的術(shù)式有實用意義，是可靠有效的方法，可提高診斷準(zhǔn)確率，降低膽總管陰性探查率，有效避免膽管損傷，縮短住院時間，減輕患者痛苦，節(jié)省住院費用，符合微創(chuàng)的原則。參考文獻(xiàn)

1 蔡秀軍，王先法，洪德飛，等.術(shù)中膽道造影在腹腔鏡切除術(shù)中的應(yīng)用價值［J］.中華外科雜志，1999，37:427-428.

2 陳方志，李國慶，鐘大志，等.72例膽總管結(jié)石的診斷比較及治療［J］.中國醫(yī)藥，2007，2(7):435-436.

3 黃志強(qiáng).黃志強(qiáng)膽道外科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1994:198.

4 董家鴻.醫(yī)源性膽管損傷及損傷性膽管狹窄的現(xiàn)代外科處理［J］.中華消化外科雜志，2008，7(1):6.