高血壓腦出血手術(shù)方式選擇探討

摘 要 目的：對高血壓腦出血患者選擇合理的手術(shù)方式，以取得最佳的治療效果。方法：對存在手術(shù)指證高血壓腦出血患者根據(jù)意識狀況選擇不同的手術(shù)方式。結(jié)果：對意識模糊或不清，采用清除血腫去骨瓣減壓術(shù)，對意識清楚、病情進(jìn)展慢者采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，均取得滿意效果。結(jié)論：對高血壓腦出血患者根據(jù)意識狀況，選擇不同的手術(shù)方式，可以降低病死率和致殘率。

關(guān)鍵詞 高血壓 腦出血 手術(shù)

高血壓腦出血多見50～70歲老年人，男性多于女性，近年來發(fā)病年齡逐漸年輕化，其發(fā)病急進(jìn)展快，病情兇險，具有很高的死亡率和致殘率，2004～2008年手術(shù)治療高血壓腦出血患者56例，結(jié)合兄弟單位一些經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出高血壓腦出血手術(shù)方式選擇關(guān)鍵以意識狀況為依據(jù)，可明顯降低死亡率和致殘率。并于2008～2010年以該標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療36例高血壓腦出血患者，分別采用清除血腫去骨瓣減壓術(shù)和微創(chuàng)穿刺引流術(shù)達(dá)到預(yù)期療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者36例，男22例，女14例，年齡38～75歲，平均62歲，入院時血壓均高，既往有明確高血壓26例。有慢支3例。

臨床表現(xiàn)：患者入院時GCS評分6～8分9例，9～12分15例，13～15分12例。

出血部位及出血量：患者多在發(fā)病后3小時內(nèi)檢查，位于基底節(jié)29例，皮層下5例，小腦出血2例，出血量30～40ml 13例，40～60ml 15例，＞60ml 8例。

術(shù)前意識狀況：昏迷11例，模糊19例，神志清楚6例。

手術(shù)類型及方法：①清除血腫去骨瓣減壓術(shù)28例，對有意識障礙者取額顳瓣開顱清除血腫，徹底止血，行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓，硬脊膜補(bǔ)片修補(bǔ)硬膜，其中22例在7小時內(nèi)進(jìn)行，6例病情進(jìn)展7～24小時內(nèi)手術(shù)。②微創(chuàng)穿刺引流8例，采用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎針，在電鉆驅(qū)動下，根據(jù)CT定位穿刺，均在7～24小時內(nèi)手術(shù)，術(shù)后2天內(nèi)尿激酶溶解沖洗。

結(jié) 果

隨訪應(yīng)用GOS評分：良好6例，輕殘20例，重殘9例，死亡1例為術(shù)后3個月死于肺部并發(fā)癥。

討 論

手術(shù)適應(yīng)證：手術(shù)目的主要是在清除血腫降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理改變。根據(jù)王忠誠總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)要點(diǎn)［1］：①出血量通常幕上＞30ml，小腦出血＞10ml即有手術(shù)指證；②出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮質(zhì)下、殼核及小腦出血，急性腦干出血手術(shù)療效多不理想；③病情演變：出血后病情進(jìn)展迅猛，短時間內(nèi)即陷入昏迷或腦疝者多不考慮手術(shù)；④意識障礙，一般狀況下對意識狀況Ⅰ級患者多不需手術(shù)，Ⅲ級患者最適合手術(shù)。Ⅱ、Ⅳ級患者絕大多數(shù)適合手術(shù)，Ⅴ級患者不適合手術(shù)；⑤年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素。

手術(shù)時機(jī)：7小時內(nèi)手術(shù)一般以開顱手術(shù)為主，微創(chuàng)穿刺引流一般在7小時后手術(shù)，基礎(chǔ)研究表明腦出血一般30分鐘形成血腫，6～7小時血腫周圍腦組織由于凝血酶、血清蛋白的毒性作用，出現(xiàn)水腫，腦組織壞死，隨時間增長而加重，故主張?jiān)缙谑中g(shù)，但早期手術(shù)有再出血風(fēng)險。

手術(shù)方式：目前手術(shù)方式清除血腫去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗顯微手術(shù)、小骨窗開顱清除血腫、立體定向顱內(nèi)血腫清除、神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除、神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)、腦室引流術(shù)。根據(jù)現(xiàn)狀，受醫(yī)療器械限制，采用清除血腫去骨瓣減壓術(shù)和微創(chuàng)穿刺引流術(shù)；腦室引流術(shù)僅用于腦室血腫鑄形，本文不予討論。手術(shù)方式確定以意識狀況決定，而不以血腫大小年齡等為依據(jù)。意識清楚或嗜睡不夠深，即意識狀況Ⅰ～Ⅱ級，在藥物觀察＞7小時意識障礙沒有加深者采用微創(chuàng)穿刺術(shù)，意識嗜睡程度較深、昏迷者，即意識Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ級，行開顱清除血腫去骨瓣減壓術(shù)。通常血腫大者意識障礙深，但有些患者基底節(jié)、皮質(zhì)下血腫量在60ml，神志仍清楚，藥物觀察＞7小時意識沒有加重，仍采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)；對血腫量30～40ml，量不是很多但意識障礙較深，且藥物觀察7小時意識障礙加深傾向，采用開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)。血腫穿刺引流可減輕血腫壓迫繼發(fā)損害，有利于功能恢復(fù)，明顯優(yōu)于內(nèi)科藥物治療，但存在出血加重的風(fēng)險，必須向家屬交待清楚，取得家屬理解后方可實(shí)施。

參考文獻(xiàn)

1 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2006:686-687.