艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病臨床病理觀察

摘 要 目的：提高對艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌感染的認識。方法：報告1例艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌感染并文獻復習。結果：艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌感染以發熱、咳嗽并累及全身單核巨噬系統為主要表現，經抗炎、抗結核治療無效，確診需病原學證據。結論：艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌感染容易誤診，對長期發熱、咳嗽經抗炎抗結核治療無效者應考慮此病的可能。

關鍵詞 艾滋病 馬爾尼菲青霉菌病 診斷

目前隨著全世界艾滋病患者的增多，伴隨它的機會性感染也增多，特別是伴隨馬爾尼菲青霉菌感染的報道日漸增多，我國到目前為止報道的不到30例，基層醫院遇到的很少，因此對該病的認識也不足，結合1例患者的情況，現將該病的臨床表現及實驗室檢查報告如下并文獻復習。

資料與方法

患者，男，37歲，臨床持續高熱、咳嗽、淋巴結腫大及鼻咽部飽滿近3個月，彩超及CT見肝脾及腹腔淋巴結和縱膈淋巴結腫大，臨床經抗炎和抗結核治療無效。

方法：①頸部淋巴結活檢、常規HE切片加組織化學染色光鏡觀察；②檢驗科作血清HIV檢測和骨髓真菌培養。

結 果

巨檢頸部：扁圓形結節1枚、大小2.0cm×1.5cm×1.5cm、包膜完整、切面灰紅色質地細膩。

鏡下觀察：淋巴結正常結構破壞，組織細胞大片增生，似肉芽腫形成，灶性見壞死，僅見少許殘存淋巴組織，組織細胞內外均可見大量在的病原體散在或成團分布，病原體大部分呈圓形或橢圓形，少數呈臘腸狀大小不一，直徑1～2μm、長度2～8μm長度，體壁著色不佳。

組織化學染色：姬母薩和PAS及六氨銀均清晰顯示組織細胞內外有大量增生的酵母樣病原體。

血清學檢查：多家醫院血清檢查HIV均為強陽性。

真菌培養：骨髓穿刺在25℃沙氏培養基上培養見菌落生長。

討 論

人們首次發現馬爾尼菲青霉菌于越南竹鼠肝內，自然狀態下主要存在于土壤中，既可感染健康人，也可感染免疫力低下，是一種少見的致病性真菌，人們于1988年首次發現艾滋病合并馬爾尼菲青霉感染病例，它一般發生于東南亞和我國南部地區，目前我國艾滋病患者越來越多，近幾年艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌感染的報道逐漸增多［1，2］，馬爾尼菲青霉菌的感染途徑既可為經過呼吸道吸入肺部感染也可食人真菌經過腸道感染［3，4］。臨床主要以不明原因的發熱、咳嗽、皮疹和淋巴結腫大為主，相對特意的臨床表現為皮膚出現中心壞死性臍狀丘疹。由于艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌感染較少見，又缺乏特異性臨床表現特征，所以早期易與感冒、肺炎、肺結核等常見病混淆，多數患者確診前均有近月余的抗炎或抗結核治療史，誤診誤治導致病情進展播散感染，播散感染病死率＞60%，患者曾被誤診為黑熱病、在確診為艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌感染的第2天死亡。

該病診斷要點：⑴活檢：以肉芽腫性炎伴壞死為特征，可見不等量的淋巴細胞及漿細胞散布，組織細胞內外見大量成團或散在病原體呈圓形、卵圓形或臘腸狀、有分隔，大小不一2～8μm，有1～2個紫紅色核仁，姬母薩、PAS和六氨銀染色查見特征性病原體，菌體分別呈藍色、紅色和深褐色，菌體輪廓比HE著色更清晰，PAS染色見病菌原體胞壁紅染且連續清楚，胞內容物不著色，臘腸樣菌體可見明顯橫隔，PAS和六氨銀染色效果優于姬母薩。⑵真菌培養：真菌培養是診斷馬爾尼菲青霉菌病的金標準，以骨髓培養最敏感，其次是皮膚活檢和血培養；馬爾尼菲青霉是青霉菌屬中惟一的雙相菌、即組織中呈酵母型、室溫培養時呈菌絲型，在25℃沙氏培養基上培養，生長菌落呈灰白色絨毛狀，并有紅葡萄酒樣色素滲入培養基，可與其他真菌鑒別［5］，涂片鏡下可見分隔菌絲體，分生包子梗透明，有典型帚狀枝，多為雙輪生，稍不對稱。⑶臨床表現：主要以發熱、咳嗽和淋巴結腫大，個別患者有皮疹和腹痛腹瀉，經抗炎抗結核治療無效，相對特意的臨床表現為皮膚出現中心壞死性臍狀丘疹。⑷血清學檢測：HIV陽性。由于馬樂尼菲青霉菌感染病變不典型，加上病理醫生對其病變不熟悉，經常出現漏診誤診的情況，實際的病例可能比文獻報道的還要多，病理組織學應與以下疾病鑒別：①結核病：馬爾尼菲青霉菌感染者無典型的結核結節，無干酪樣壞死，特殊染色找不到抗酸桿菌，可與前者鑒別；②組織胞漿菌病：馬爾尼菲青霉菌感染易誤診為組織胞漿菌病，兩者的病變特點相似，但六氨銀或PAS染色前者示臘腸樣菌體中可見明顯橫隔，橫徑與長徑之比1:2～4，而組織胞漿菌橫徑與長徑之比＜1:2，而且無分隔，可與之鑒別［6］，真菌培養是二者鑒別的金標準，在25℃沙氏培養基上培養，馬爾尼菲青霉菌產生紅葡萄酒樣色素，形態為分隔菌絲體，而組織胞漿菌無紅色色素產生，形態為齒輪狀厚孢子，而且艾滋病合并組織胞漿菌感染罕見，國內尚未見報首［7］；③黑熱病：在HE染色切片中，馬爾尼菲青霉菌與黑熱病杜利小體形態相似，但PAS染色馬爾尼菲青霉菌胞壁紅染且連續，內容物不著色，可找到分裂期的臘腸狀橫隔細胞，橫徑與長徑之比1:2～4，有1個或2個以上的核，而黑熱病杜利小體胞壁不著色或顆粒狀不連續，細胞內容物染紅色，可與前者鑒別［8］。

艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病的誤診率高，易進展為播散行，而后者死亡率高，所以提高對該病的認識很重要，對于長期發熱、咳嗽伴淋巴系統增生的患者，經抗炎抗結核治療無效要想到該病的可能。本病對抗真菌治療有效，對兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑敏感。

參考文獻

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