兒童原發性高血壓診治進展

近年來，國內外多項隊列研究［1～4］顯示兒童時期高血壓可持續到成年，并出現高血壓相關的靶器官損害表現。兒童原發性高血壓與肥胖及胰島素抵抗綜合征密切相關，隨著超重及肥胖兒童增多，兒童原發性高血壓患病率亦呈上升趨勢。美國著名的Bogalusa心臟研究是迄今為止國際上歷時最長的從兒童期追蹤和評價心血管病危險因素遠期危害的前瞻性隊列研究，證明了成人動脈粥樣硬化性心臟病的危險因素及其病理發展過程在兒童時期就已經出現和發生。在目前我國兒童人群中原發性高血壓日益增多的情況下，重視兒童原發性高血壓的防治工作意義深遠。

兒童原發性高血壓的流行情況

我國目前尚缺乏兒童青少年高血壓全國范圍內的抽樣調查結果。近10年部分省市的調查顯示［5］，學齡前兒童高血壓患病率為2%～4%，學齡兒童為4%～9%。隨年齡增長，原發性高血壓的比例逐漸升高，肥胖兒童青少年中高血壓檢出率為20%～25%，是對照組的4倍［6］。

兒童原發性高血壓的重要危險因素

血壓受性別、年齡、身高、體重、遺傳、生活環境、種族差異等多種因素影響，分析其高危因素主要包括以下幾方面。

高血壓家族史：父母高血壓史可能是兒童青少年高血壓患病的獨立危險因素。一項2004年北京市6～17歲共19088名兒童青少年抽樣調查［7］顯示：兒童青少年高血壓存在明顯的家庭聚集性，父母高血壓史與兒童青少年收縮壓、舒張壓呈顯著正相關，父親高血壓、母親高血壓、雙親高血壓者，子代患高血壓的危險性與父母均無高血壓史者相比，分別為1.688、1.559和1.273倍。van den Elzen等［8］的一項27年隨訪研究表明，兒童青少年高血壓家族聚集性，不僅表現在與父母共享生活環境的兒童期，而且存在于與父母不同生活環境的成年期。因此可以推斷，父母的遺傳因素對于后代患病起著重要作用。

超重、肥胖和胰島素抵抗：國內外多項研究表明超重和肥胖是原發性高血壓的獨立危險因素。侯冬青［9］等在“北京市兒童青少年代謝綜合征研究”(BCAMS)中的研究認為體重指數(BMI)、腰圍(WC)、體脂百分比(FMP)均是兒童青少年高血壓的獨立預測指標。

飲食習慣的影響：一項沿海地區兒童高血壓及危險因素研究報告［10］顯示經常食用高鹽飲食的兒童高血壓的患病率顯著高于非口味偏咸的兒童，提示高血壓發生與鹽攝入量過多有關；經常飲用飲料是兒童發生高血壓的危險因素之一。

環境因素：不合理的生活習慣、社會經濟狀況、家庭收入、父母受教育的程度、居住城市以及由高血壓低發區向高發區遷移等均可影響兒童血壓［11］。

低出生體重：早產兒，低體重兒是兒童高血壓的危險因素，其具體機制目前還不清楚。

特殊基因型：在可能的候選基因組中，腎素血管緊張素-醛固酮系統、血管舒張因子、激肽系統和交感神經系統被認為與原發性高血壓有關［12］。

兒童青少年高血壓的管理

診斷與評估：不同時間3次及以上測量的血壓水平均≥P95，即可診斷為高血壓［13］，除外繼發性因素方可診斷原發性高血壓。對于確診原發性高血壓的患兒，首先要進行高血壓程度的分級：①高血壓1級：P95-P99+5mmHg；②高血壓2級：≥P99+5mmHg。繼之要對高血壓靶器官損害及程度、其他心血管疾病及并發癥進行評估。在評估基礎上制定合理的治療計劃。

治療：“中國高血壓防治指南2010”［5］關于兒童高血壓部分中提出，原發性高血壓或未合并靶器官損害的高血壓兒童與青少年應將血壓降至P95以下；合并腎臟疾病、糖尿病或出現高血壓靶器官損害時，應將血壓降至P90以下，以減少對靶器官的損害，降低遠期心血管病發病率。只要血壓升高，即應進行非藥物治療，并且貫穿治療始終。在高血壓治療過程中需定期監測血壓及評價治療效果。①非藥物治療：有關兒童原發性高血壓非藥物治療療效的大樣本隨機對照研究資料有限。主要措施包括控制體重；增加有氧鍛煉，減少靜態活動，每天看電視，玩電腦等活動要逐漸減少至＜2小時，每天運動時間至少為30分鐘；調整飲食結構(包括限鹽)，建立健康飲食習慣，碳水化合物、蛋白、脂肪分別占總熱能的45%～50%、20%～25%、25%～30%。萬燕萍等［14］對門診診斷的高血壓肥胖兒給予運動療法及合理的飲食習慣干預治療后，血壓降至正常者達81.4%，血壓好轉者達15.7%。因為睡眠障礙與高血壓有關，故改善睡眠質量有利于血壓控制［15］。②藥物治療：原發性高血壓出現以下任一種情況，即需要開始藥物治療，有高血壓臨床癥狀、高血壓靶器官的損害，糖尿病，非藥物治療6月后無效者。藥物治療的原則是從單一用藥、小劑量開始。高血壓合并慢性腎病推薦ARB為首選藥物，可聯合應用利尿劑、鈣拮抗劑；合并糖尿病、代謝綜合征首選非藥物治療，降壓藥首選ACEI、ARB或鈣拮抗劑，其次為利尿劑、β受體阻滯劑。

總之，隨肥胖率增加，原發性高血壓在兒童青少年中的發病率逐年升高，且對兒童青少年遠期身體健康產生重要影響，呼吁全社會重視兒童原發性高血壓的防治工作，逆轉高血壓相關靶器官損害，對于成人高血壓的防治工作可起到事半功倍的效果。

參考文獻

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