重度子癇前期并發(fā)胎盤(pán)早剝的臨床診治分析

摘 要 目的：觀察探討重度子癇前期并發(fā)胎盤(pán)早剝的臨床診治方法，總結(jié)其臨床意義。方法：收治24例重度子癇前期并發(fā)胎盤(pán)早剝的孕婦，設(shè)為觀察組；再選取24例重度子癇前期無(wú)并發(fā)胎盤(pán)早剝的孕婦，設(shè)為對(duì)照組，對(duì)兩組臨床診治資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：經(jīng)治療后兩組孕婦的陰道分娩率、新生兒死亡率、新生兒窒息率、子宮切除率、凝血功能障礙發(fā)生率、胎盤(pán)卒中率比較差異有顯著性(P＜0.05)。結(jié)論：重度子癇前期并發(fā)胎盤(pán)早剝對(duì)母嬰結(jié)局有重大的影響，對(duì)重度子癇前期的孕婦給予高度重視，并早期進(jìn)行對(duì)癥治療，能有助于改善母嬰預(yù)后，減少胎盤(pán)早剝的發(fā)生率及圍生兒死亡率，若并發(fā)胎盤(pán)早剝，應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間盡快終止妊娠，必要時(shí)可采取子宮切除，挽救孕婦的生命。

關(guān)鍵詞 重度子癇合并胎盤(pán)早剝 期待治療 子宮切除

胎盤(pán)早剝指的是在妊娠20周到分娩期之間的孕婦，胎盤(pán)在正常位置，在胎兒娩出前出現(xiàn)部分或者整體從子宮壁自行剝離的現(xiàn)象，屬于妊娠晚期最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，起病急，病情發(fā)展快，若無(wú)法及時(shí)確診，及時(shí)處理，可危害到母嬰生命。本文通過(guò)觀察探討重度子癇前期并發(fā)胎盤(pán)早剝的臨床診治方法，總結(jié)其臨床意義。

資料與方法

一般資料：2009年5月～2011年5月收治24例重度子癇前期并發(fā)胎盤(pán)早剝的孕婦，設(shè)為觀察組；再選取24例重度子癇前期無(wú)并發(fā)胎盤(pán)早剝的孕婦，設(shè)為對(duì)照組，對(duì)兩組臨床診治資料進(jìn)行回顧性分析。48例重度子癇前期的孕婦，年齡22～39歲，平均28.5±0.7歲；孕周24～39周，平均35.5±0.4周。初產(chǎn)婦31例，經(jīng)產(chǎn)婦17例；均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中重度子癇的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，其中巨大兒7例，雙胎1例；入院后測(cè)量平均血壓為158～179/110～124mmHg。兩組孕婦年齡、產(chǎn)次、檢查結(jié)果等一般資料比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

診斷方法：經(jīng)體格檢查可見(jiàn)胎頭先露，宮頸管80%消失，宮口容1指，但胎膜未破；胎心監(jiān)護(hù)顯示其宮縮弱，胎心減弱；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示白細(xì)胞(WBC)、紅血細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(HGB)和中性粒細(xì)胞百分比(GRAN)均明顯升高。急診B超提示雙頂徑≥90mm，羊水指數(shù)在90mm左右，透聲好，胎兒臍動(dòng)脈收縮壓與舒張壓的比值(S/D)增大。

處理方法：①期待治療：對(duì)所有重度子癇的孕婦入院后給予各項(xiàng)常規(guī)的檢查，囑咐孕婦必須臥床休息，并給予間斷性的吸氧治療，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)需要對(duì)母親及胎兒的情況進(jìn)行全程密切監(jiān)測(cè)。給予常規(guī)降壓及解痙等治療，必要時(shí)可采取擴(kuò)容治療，依據(jù)孕婦的孕周、胎兒情況、病情嚴(yán)重程度及胎盤(pán)情況進(jìn)行綜合評(píng)估后，再合理選擇終止妊娠的最佳時(shí)機(jī)及合理的方式。對(duì)于期待治療效果不理想的孕婦，或出現(xiàn)母兒緊急并發(fā)癥的情況下，需要盡快終止妊娠，同時(shí)在終止妊娠前常規(guī)采取地塞米松注射，盡可能促胎肺成熟［2］。②搶救方法：緊急終止妊娠的指征有孕婦的病情難以控制，血壓得不到良好控制，且舒張壓有持續(xù)升高的趨勢(shì)，達(dá)到110mmHg；產(chǎn)婦出現(xiàn)胎盤(pán)早剝、肺水腫、HELLP綜合征、子癇反復(fù)發(fā)作等嚴(yán)重的合并癥或者并發(fā)癥；經(jīng)過(guò)胎監(jiān)提示胎兒基線(xiàn)發(fā)生變異或消失，反復(fù)性出現(xiàn)晚期減速的現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)重度的變異性減速，通過(guò)B超檢查發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈在舒張末期有缺失、反流現(xiàn)象；孕周≥34周的孕婦，經(jīng)評(píng)估胎兒基本發(fā)育成熟［3］。在CSEA下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，待取出胎兒后，觀察羊水情況，發(fā)現(xiàn)羊水混濁，羊水較多，隨之檢查胎盤(pán)的位置，可見(jiàn)子宮前后壁呈現(xiàn)紫藍(lán)色，在胎盤(pán)娩出后給予子宮肌注益母草注射液4ml，按摩子宮，并采取濕鹽水紗布熱敷，約3分鐘后觀察子宮外觀轉(zhuǎn)暗紅色，約10分鐘轉(zhuǎn)為粉紅色，質(zhì)硬，手術(shù)完畢，送回病房。若經(jīng)以上處理后均無(wú)效，可采取子宮切除術(shù)。術(shù)后給予止血、抗炎及支持治療，次日檢查血常規(guī)，4天后再次復(fù)查血常規(guī)［4］。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：本組分娩結(jié)局的數(shù)據(jù)經(jīng)X²軟件V1.61檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

經(jīng)治療后兩組孕婦的陰道分娩率、新生兒死亡率、新生兒窒息率、子宮切除率、凝血功能障礙發(fā)生率、胎盤(pán)卒中率比較差異有顯著性(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

討 論

胎盤(pán)早剝的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，一般認(rèn)為與子宮靜脈壓突然升高、宮腔內(nèi)壓力驟減、機(jī)械性因素、孕婦發(fā)生血管病變，包括慢性腎臟疾病、慢性高血壓、重度子癇前期、全身性血管病變等有關(guān)。臨床建議對(duì)于不能排除胎盤(pán)早剝可能性的孕婦，應(yīng)進(jìn)一步根據(jù)其典型的臨床癥狀、病史、高危因素、B超等跟蹤診斷，以免發(fā)生誤診和漏診。本文中觀察組的孕婦孕期均有孕檢，并且孕檢均正常，主要表現(xiàn)為自覺(jué)胎動(dòng)減少，無(wú)其他明顯的臨床癥狀出現(xiàn)，入院后經(jīng)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、胎心監(jiān)護(hù)及急診B超診斷為重度子癇前期合并胎盤(pán)早剝，有研究中指出［5］，B超作為產(chǎn)科診斷中最主要的輔助檢查手段，對(duì)于診斷胎盤(pán)早剝的特異性為96%，敏感性為24%，其陽(yáng)性的預(yù)測(cè)值為88%，陰性的預(yù)測(cè)值為53%。因此，提示臨床實(shí)踐中應(yīng)緊密將B超診斷與典型癥狀、胎兒監(jiān)護(hù)及局部的體征相結(jié)合，同時(shí)對(duì)于未能排除胎盤(pán)早剝可能性的孕婦，應(yīng)給予動(dòng)態(tài)追蹤，觀察病情變化。若出現(xiàn)有以下的情況，均應(yīng)高度懷疑為胎盤(pán)早剝：無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胎心率的變化，伴流產(chǎn)的先兆；子宮肌張力升高，同時(shí)合并胎心音減慢；出現(xiàn)妊高征，合并有腹痛、持續(xù)性陰道少量出血；給予人工破膜時(shí)，流出血性羊水；

經(jīng)B超可見(jiàn)胎盤(pán)明顯增厚，但未見(jiàn)明顯的胎盤(pán)后液性暗區(qū)影像。胎盤(pán)早剝的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，一般認(rèn)為與子宮靜脈壓突然升高、宮腔內(nèi)壓力驟減、機(jī)械性因素、孕婦發(fā)生血管病變，包括慢性腎臟疾病、慢性高血壓、重度子癇前期、全身性血管病變等有關(guān)。因此，臨床建議對(duì)于不能排除胎盤(pán)早剝可能性的孕婦，應(yīng)進(jìn)一步根據(jù)其典型的臨床癥狀、病史、高危因素、B超等跟蹤診斷，以免發(fā)生誤診和漏診。

本文中24例重度子癇合并胎盤(pán)早剝的孕婦經(jīng)治療后陰道分娩率、新生兒死亡率、新生兒窒息率、子宮切除率、凝血功能障礙發(fā)生率、胎盤(pán)卒中率對(duì)比無(wú)合并胎盤(pán)早剝的重度子癇前期的孕婦要高。胎盤(pán)早剝屬于妊娠晚期最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，起病急，病情發(fā)展快，嚴(yán)重威脅著母嬰生命安全。因此，一旦診斷，或疑似胎盤(pán)早剝，同時(shí)有胎窘跡象，應(yīng)給予積極地糾正缺氧及預(yù)防并發(fā)癥，同時(shí)盡快給予結(jié)束分娩。終止妊娠的方式可根據(jù)孕婦的實(shí)際病情，包括宮內(nèi)情況、胎產(chǎn)式、產(chǎn)程的進(jìn)展情況等決定，若患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有子宮、胎盤(pán)卒中的情況，應(yīng)注意并不能作為子宮切除的絕對(duì)指征，可先采取按摩及熱敷子宮，同時(shí)使用宮縮劑治療，將子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎并將剝離面縫合，觀察其生命體征變化，若經(jīng)處理后均無(wú)效，必要時(shí)可行子宮切除，以挽救孕婦生命。

綜上所述，重度子癇前期并發(fā)胎盤(pán)早剝對(duì)母嬰結(jié)局有重大的影響，對(duì)重度子癇前期的孕婦給予高度重視，并早期進(jìn)行對(duì)癥治療，能有助于改善母嬰預(yù)后，減少胎盤(pán)早剝的發(fā)生率及圍生兒死亡率，若并發(fā)胎盤(pán)早剝，應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間盡快終止妊娠，必要時(shí)可采取子宮切除，挽救孕婦的生命。

參考文獻(xiàn)

1 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:118-120.

2 劉山.重度子癇前期子癇患者70例臨床分析［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2009，30(3):322-323.

3 李俊梅.胎盤(pán)早剝29例分析［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，1(2):161-163.

4 申震，陳玲，趙衛(wèi)東，等.早發(fā)型重度子癇前期終止妊娠時(shí)機(jī)與圍生結(jié)局分析［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2009，30(7):753-755.

5 楊孜，王枷略，黃萍，等.重度子癇前期臨床發(fā)病類(lèi)型及特點(diǎn)與圍產(chǎn)結(jié)局的關(guān)系［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41(5):302-306.