心臟臨時起搏器在腫瘤患者圍手術期的應用

摘 要 目的：探討臨時起搏器在非心臟疾患的腫瘤患者圍手術期中的應用。方法：收治不同程度緩慢性心律失常腫瘤患者68例，在外科手術前0.5～2小時安置心臟臨時起搏器，后行外科手術。結果：68例患者全部一次性植入電極成功，植入后即刻起搏成功率為100%，植入后有1例發生電極移位而起搏不良，經調整電極導管位置后恢復正常。所有患者分別在起搏和備用起搏狀態下安全渡過麻醉和手術，圍手術期。術后所有患者均逐漸調低起搏頻率，在出現穩定的竇性節律后順利拔除臨時起搏器電極，均無并發癥發生。結論：手術前安置心臟臨時起搏器，操作簡單，并發癥少，風險低，在非心臟疾患的腫瘤患者中是一種簡單、可靠、安全的“保護性”措施，增加了腫瘤患者接受手術治療的耐受性及手術機會。

關鍵詞 臨時心臟起搏器 腫瘤 圍手術期

近年來，隨著惡性腫瘤發病率的逐年增加，越來越多的腫瘤患者期望能夠早期接受手術治療，但有一部分患者因合并心血管疾病，對外科手術及麻醉的耐受力差，在手術及麻醉過程中容易出現嚴重的心律失常，甚至心臟停搏而死亡，從而喪失了手術機會，導致腫瘤的進展及惡化。現將我院住院的存在不同程度緩慢性心律失常的68例腫瘤患者在術前安置心臟臨時起搏器，后行外科疾患手術，均順利完成手術，安全度過麻醉期、手術和圍手術期。

資料與方法

一般資料：2008年8月～2011年12月收治心臟臨時起搏器應用于腫瘤患者68例，男45例，女13例，年齡48～69歲，平均58.5歲。其中肺癌12例，結腸癌8例，膀胱癌2例，直腸癌6例，外傷性骨折1例，宮頸癌4例，食道癌11例，縱隔腫瘤2例，甲狀腺腫瘤5例，小腦腫瘤1例，喉癌5例，肝癌3例，胃癌2例，鼻咽癌2例。心律失常類型，嚴重的竇性心動過緩19例，心房纖顫伴Ⅱ度Ⅱ型AVB 4例，Ⅱ度Ⅰ型或Ⅱ度Ⅱ型AVB 8例，Ⅰ度AVB伴左束支或右束支傳導阻滯7例，雙支阻滯或不完全三支阻滯10例，心房纖顫伴長R-R間距9例，病態竇房結綜合征11例。全部病例術前均經過心電圖、Holter、超聲心動圖、阿托品試驗檢查。

方法：于手術前0.5～2小時，在DSA下安置臨時心臟起搏器。術前獲得患者及家屬的知情及同意，進入介入手術室后，全程進行心電監護監測心率、血壓、血氧飽和度。術前分析心電圖，采用Medtronie 5318臨時起搏器分析儀及電極，在局麻下進行右股靜脈穿刺，進入靜脈后回血通暢，將引導鋼絲送入血管腔內，退出穿刺針，通過引導鋼絲置入靜脈鞘，隨后退出引導鋼絲，檢查起搏器電極完好，通過鞘將起搏電極置入右心室心尖部或右室流出道，長度約15～20cm，同時監測體表心電監護Ⅱ導聯，當電極到達右心房時心電圖呈現巨大P波，導管接觸到右心室心尖部起搏時心電圖顯示類似左束支傳導阻滯及左前分支阻滯的QRS-T波群，心電軸顯著左偏30～90°，V5及V6的QRS波形態可表現為以S波為主的寬闊波。另一端連接心臟臨時起搏器，調節起搏參數，阻抗500～700歐姆，起搏方式VVI，起搏頻率60～7O次/分，起搏電壓3～5V，感知電壓1.0～2.0V，脈寬0.5mV，當每個起搏信號后均出現寬大畸形的QRS波群，或透視下電極導管送入右心室心尖部，電極尖端指向左下，居于左側膈肌上緣之下，說明安置到位，妥善固定電極線，操作完成。心臟臨時起搏器植入成功后，患者直接送入手術室進行外科手術，全程專人監護。術后根據導致緩慢性心律失常的原發病，術后患者的自身心率，以及是否存在造成心率減慢或心臟驟停的客觀因素決定拔除電極的時間，一般維持3～7天，最長不超過4周。如患者心率穩定，可考慮拔除起搏器電極。

結 果

臨時心臟起搏器電極置入時間為10～30分鐘。68例患者均一次性植入電極成功，植入后即刻起搏成功率100%，植入后有1例發生電極移位而起搏不良，經調整電極導管位置后恢復正常。46例患者在起搏狀態下安全渡過手術期及麻醉期，12例患者在部分起搏狀態下完成手術。術中依靠起搏器維持心率在60～70次/分者58例，自主心率≥60次/分者10例，血液動力學穩定。術中有8例患者頻發房早及室早，無其他嚴重心律失常、心力衰竭、心肌梗死等并發癥發生。術后所有患者均順利拔除臨時起搏器電極，無穿刺部位感染、無深靜脈血栓形成、無心肌穿孔、無起搏器介導的心律失常等并發癥發生。

討 論

近年來，我國中老年患者的癌癥發病率逐年增高，在行外科手術治療時，因手術創傷大、手術時間長，手術風險也明顯增加，如果這些患者再合并心血管疾患，手術風險更高。在手術過程中，機械的牽拉、電刀刺激都會對心臟產生一定的影響；有些麻醉藥物(如氯仿、氯乙烷、氟烷等)可直接抑制竇房結的自律性及心房傳導，導致心動過緩及房室傳導阻滯加重，誘發心力衰竭、心肌梗死甚至心臟停搏［1］。另外，老年患者迷走神經緊張性較低［2］，對藥物的反應較差而不良反應較大，從而限制了臨床應用，增加了手術風險，限制了某些手術的開展。為此，我們在術前安置心臟臨時起搏器有如下優點：①預防術中嚴重的心動過緩；②預防術中阿一斯綜合征發作；③防止患者術中心臟停搏；④預防術中麻醉及手術創傷引起的嚴重緩慢心律失常［3-4］。在本組病例中，全部患者均一次性安置成功，無明顯不良反應。綜上所述，腫瘤患者在圍手術期使用心臟臨時起搏器，該方法操作簡便，并發癥少，患者能夠耐受，且經濟負擔較小；大大提高了手術及麻醉的耐受性及安全性，降低外科手術風險及死亡率。

但是在安置過程及手術過程中，仍然要注意以下幾個問題：①術前心電圖顯示為心房纖顫者，極易形成附壁血栓，在安置過程中可能會造成血栓脫落，并發肺栓塞、深靜脈血栓等并發癥，故術前需評價危險分層，必要時使用一段時間抗凝劑后再行手術；②安置起搏器后，患者盡量左側臥位及平躺，避免右側臥位及頻繁的改變體位，以致電極脫落；③盡量縮短手術時間、麻醉誘導及恢復時間，術中動作輕柔，減少多度的牽拉；④因腫瘤患者手術時間長、手術創傷大，出血多，故使用高頻電刀時需注意，不要距離電極頭15cm內使用電刀，電刀功率控制在60W以內并要間歇使用，必要時暫停使用起搏器，但需嚴密監測心電圖變化；⑤在拔除起搏器時，需逐步降低起搏器頻率，保持患者自主心率的穩定，觀察24小時后拔除。如果存在起搏器依賴，則需安置永久起搏器。

參考文獻

1 陳國偉.現代心臟內科學［M］.長沙:湖南科學技術出版社，1994:1260.

2 王岳松，楊志健，章萍，等.床旁臨時起搏器在外科手術中的應用［J］.江蘇醫藥雜志，2003，29(10):789.

3 黃素琴.祝勝美，王奎榮，等.術前安裝心臟臨時起搏器指征的探討［J］.浙江醫學，2003，25(9):523.

4 賴智德，趙若光，林坦，等.臨時心臟起搏器在并發病態竇房結綜合征患者的圍手術期的應用［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2007，28(15):1809.