頸髓損傷患者有效呼吸功能的維護

頸脊髓損傷是頸椎骨折最嚴重的合并癥，頸髓的解剖和生物與呼吸功能關系密切，頸髓損傷后呼吸功能會受到不同程度的影響。呼吸困難是頸髓損傷初期及術后最常見的并發癥。2001年10月～2010年10月收治頸脊髓損傷患者96例，先將護理體會報告如下。

臨床資料

2001年10月～2010年10月收治頸脊髓損傷患者96例，男87例，女9例；年齡11～68歲，平均35.7歲；住院天數1～72天，平均41.3天；住院期間接受過霧化吸入78例，做過器官切開8例，上過呼吸機4例，死于呼衰2例，除1例帶器官套管出院外，其余83例出院時情況穩定，無呼吸道并發癥。

影響呼吸功能的因素

中樞性呼吸抑制：頸髓損傷后，因延髓呼吸中樞受損或受刺激而致呼吸抑制［1］。

咳嗽反射遲鈍：頸髓損傷后，患者保護性咳嗽反射遲鈍，呼吸道分泌物及異物排出困難。

胸腔內壓改變：膈神經和肋間神經的麻痹，致呼吸運動肌功能障礙，植物神經功能障礙所引起的胃腸功能紊亂、腹脹、使膈肌上臺，運動受限，這些均可影響胸肺內壓、肺容積及有效的氣體交換，使二氧化碳潴留。

氣道狹窄及分泌物增加：擴張支氣管平滑肌交感神經癱瘓，迷走神經占優勢，使氣管支氣管內腔狹窄［2］。此外，支氣管腺體至受副交感神經支配，頸脊髓損傷后院，支氣管纖腺體分泌功能明顯增加，使氣管內分泌物增加，黏稠。

其他因素：由于患者臥床進食，易誤吸，加之咳嗽、吞咽反射較差，呼吸道分泌物不易排出，易患墜積性肺炎而影響呼吸功能。持續低流量吸氧使患者氣道干燥；使用利尿劑脫水或患者飲水少，痰液黏稠難以咳出，易發生氣道阻塞致呼吸困難；過激的心理反應等都是引起呼吸功能改變的因素。

維持有效通氣的措施

環境選擇：患者宜住單間或雙人間，朝南受到陽光照射尤佳，室溫保持在18～20℃，濕度50%～60%，開空調時房間內放盆水，防止空氣干燥。房間每天通風換氣2次以上，每天用消毒液拖地定期進行口氣培養。

正確體位擺放：協助患者取舒適體位，可抬高床頭20°～30°，改善呼吸情況。頸部用頸托妥善固定，呈中立位或10°～15°略屈位，防止頸部過仰，頸部兩側放置自制米袋或沙袋，避免頭部左右擺動。牽引時體位、牽引重量，牽引引方向均應正確，翻身時保持頭、頸、胸在同一直線上。

呼吸功能鍛煉：呼吸功能鍛煉的目的是減慢呼吸頻率，增加有效通氣。慢呼吸過程中，肺單位有充分的時間吸入氣體，慢呼吸可使氣道呼出氣體的壓力下降減慢，防止小氣道過早閉合，避免過多的氣體潴留在肺內，減少殘氣量［3］。①慢呼吸訓練：常采用縮唇式呼吸，囑患者用鼻吸氣，呼吸時嘴唇縮攏，呈吹口哨樣，鼓腮，使氣體緩慢以口唇中間呼出，吸氣與呼氣比位1:2，每天練習5～10次，每次練習5分鐘。②肺活量訓練：囑患者先張口大吸氣，然后用力吹滅點燃的蠟燭或打火機，火源先置患者嘴前5cm處，然后，慢慢拉開距離，每天練習3～5次，每次5分鐘。

氧療：氧療的目的是增加血氧飽和度，提高氧分壓。患者入院后給予鼻塞給氧，鼻塞給氧優于傳統的鼻導管給氧，至鼻塞與鼻前庭，不需膠布固定，操作簡單，對患者無刺激，氧流量1～2L/分，不宜過大，以防中毒，氧氣濕化采用40%的60℃溫水。使氧氣加溫濕化，提高氧氣分子的彌散能力，使呼吸道黏膜保持濕潤，有利于痰液排出，提高氧療效果，達到濕化氣道稀釋痰液的目的。

正確有效排痰：①拍背后咳嗽排痰：正確的咳嗽排痰方法可以防止和減少由于缺氧、二氧化碳潴留、細菌感染和分泌物不宜排出等原因造成的肺功能損害和肺部并發癥。咳嗽最好在翻身拍背后進行，翻身時先吸凈口、鼻分泌物。拍背時須面對患者觀察患者面色，呼吸狀況，有無窒息等情況。拍背時，小氣管內痰痂松脫，并隨著拍背方向從周邊肺野想中心集中，便于咳出。拍背方法：面向患者，手指并攏，從下向上，從周邊到中間，有節奏地拍打患者背部，每次1～2分鐘，3～4次/日。②霧化后咳嗽排痰：頸髓損傷后常引起呼吸道功能低下，咳痰無力，便痰液阻塞氣道，通過霧化吸入，利用超聲波的聲能將藥液隨呼吸進入呼吸道增加纖毛活動能力，接觸支氣管痙攣，防止分泌物干涸結痂，有利于痰液的排出，起到化痰解痙，抗感染的作用。霧化液的配制；α-糜蛋白酶5mg，地塞米松5mg，慶大霉素8萬U，生理鹽水20ml。③指導患者進行有效咳嗽：囑患者深吸氣，在呼吸末約2/3時咳嗽，反復進行。使痰液由肺泡周圍進入氣道而咳出。對無力咳嗽者，先用右手拇指和中指按壓總氣管，以利刺激氣管引起咳嗽，或用雙手壓迫患者的胸腹部，囑患者用力咳嗽，以加強膈肌反彈的力量，排痰效果好。

呼吸頻率、節律的觀察：一般情況下，可通過患者呼吸頻率、節律及口唇、甲床顏色的觀察，來了解患者缺氧情況。當患者有缺氧、呼吸困難表現時，應使用心電監護儀連續監測呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度等，必要時進行血氣分析，以了解缺氧程度，采取有效措施。夜深時，更應注意呼吸頻率，防止因迷走神經過度興奮而出現的呼吸抑制。

氣管切開護理：氣管切開痰液抽吸是接觸頸髓損傷患者呼吸道窒息死亡的主要措施。氣管切開后會將面臨新的問題，如細菌的感染，生理濕化屏障功能的破壞等，因此，氣管切開護理也是至關重要的。

討 論

頸髓損傷患者由于氣管內分泌物增多，呼吸肌無力咳嗽反射減弱等原因，常導致排痰不暢。呼吸道并發癥的發生率也隨著頸髓損傷節段的增高而升高。

這類患者的呼吸道管理至關重要。其中心環節就是指導鼓勵患者積極的深呼吸和排痰訓練，有效地防止痰液阻塞導致肺不張和呼吸道感染等并發癥的發生，提高了患者生存率。此外，對頸髓損傷患者出院后的呼吸道管理采用完善的護理措施還有待于進一步探索。

參考文獻

1 巢振南，房居敬，主編.現代臨床急診醫學.北京:人民軍醫出版社，2006:98-105.

2 何向東，張進川.實用骨科護理學.鄭州:河南醫科大學出版社，2009:264.

3 李金曉，任秋蕓.60例氣體交換受損患者的護理.護理研究，2000，14(5):194.