腸外瘺患者圍手術期的護理

關鍵詞 腸外瘺 圍手術期 護理

腸瘺是腸管與其他空腔臟器、體腔或體表之間存在異常通道，腸瘺穿破腹壁與外界相通的成為腸外瘺，是外科較嚴重并發(fā)癥，80%發(fā)生于術后也可由先天畸形、創(chuàng)傷、炎癥、床腫瘤侵蝕腹壁等引起可造成消化道液大量丟失引起水、電解質(zhì)紊亂進而導致臟器衰竭、營養(yǎng)不良與炎癥感染。其病程長，病死率高，醫(yī)療費用昂貴治療和護理難度較大。2011年1～12月收治腸外瘺患者20例，通過充分引流、控制感染、應用腸內(nèi)外營養(yǎng)支持等方法，經(jīng)過精心治療與護理，除3例主動提前出院外，其余皆痊愈。現(xiàn)將護理體會報告如下。

臨床資料

20例患者中男15例，女5例；年齡9～72歲，平均41歲；住院時間23～80天，平均54天。其中壞疽性闌尾炎2例，化膿性闌尾炎術后3例，重癥胰腺炎術后2例，腸梗阻術后3例，腹部外傷7例，胃腸道腫瘤術后3例。

護 理

心理護理：腸外瘺患者由于長期臥床多次手術等原因，往往伴有不同程度的心理障礙，表現(xiàn)為自卑、孤獨、性格內(nèi)向、焦慮、精神萎靡，缺乏治療信心甚至失去生活勇氣。作為一名優(yōu)秀的護理戰(zhàn)士不僅要有嫻熟的專業(yè)技能還要有良好的醫(yī)德修養(yǎng)和全心全意為患者服務的崇高品質(zhì)，處處關心體貼患者，視患者如親人，努力消除患者絕望消極心理，積極向患者講述腸瘺的知識及愈后，以病愈患者的治療經(jīng)歷增強其戰(zhàn)勝疾病的信心積極配合治療。

做好基礎護理：腸外瘺患者因機體免疫力低下易發(fā)生口腔感染，墜積性肺炎，褥瘡。早期患者禁飲食，行為腸減壓，要做好口腔護理防止細菌侵入。要及時更換污染或潮濕的床單保持被褥干燥做好皮膚護理或使用氣墊床、氣圈，避免受壓，預防褥瘡的發(fā)生。

瘺口護理：腸外瘺發(fā)生后，流出的消化液中含有大量的消化酶，腐蝕瘺管周圍組織引起局部糜爛甚至潰瘍出血。要配合家屬，經(jīng)常用清潔軟布蘸擦漏液及糞便，保持瘺口周圍清潔干燥。對傷口局部紅腫滲出，置紗布條引流，可用2.5%碘伏消毒傷口，硫酸慶大霉素注射液濕敷，氧化鋅軟膏和紅霉素軟膏涂抹傷口周圍皮膚，紅外線治療儀局部照射，以促進傷口愈合。

術后病情觀察：腸外瘺多發(fā)生于胃腸道及膽道損傷后，通常在術后1～2周出現(xiàn)。最初腸外瘺表現(xiàn)為從引流口處流出較稀薄的腸內(nèi)容物，浸濕敷料，繼而有消化道內(nèi)食物的流出，護理時應仔細觀察并注意與腹腔引流液相鑒別。要仔細觀察腸瘺溢出液的性質(zhì)和量，準確記錄24小時出入量，以便及時掌握病情變化。

術后營養(yǎng)支持：腸瘺患者由于消化液中大量蛋白質(zhì)丟失，合并感染，機體處于高分解狀態(tài)建立良好的營養(yǎng)通道是非常重要的，其營養(yǎng)支持以補充熱量、蛋白質(zhì)和維生素為主，最大限度地保持機體處于正氮平衡和熱量平衡，盡可能減少氮的流失。可以說有了營養(yǎng)支持才有了腸瘺治愈的可能，營養(yǎng)支持包括全腸外營養(yǎng)(TPN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)。TPN適用于消化道功能喪失或腸瘺早期需減少腸瘺流量尤其是高位腸瘺患者，其身體狀況較差。本組8例患者持續(xù)采用TPN治療18～70天，1個月左右全身及局部情況穩(wěn)定后過度為EN。長期接受TPN支持可使胃腸道黏膜萎縮形成潰瘍誘發(fā)代謝紊亂菌群失調(diào)等，因此當患者常功能逐漸恢復腹腔內(nèi)濃腔消失，腸瘺兩逐漸減少的情況下即可考慮EN。EN不刺激胃腸胰液分泌，經(jīng)濟方便安全更符合生理狀況，有利于維持腸黏膜屏障作用，含有谷氨酰胺避免了細菌移位。

輸注過程的護理：TPN實施時，因為營養(yǎng)液為高滲液，輸液不當可發(fā)生高血糖或低血糖致糖代謝紊亂等并發(fā)癥。輸注過程中應注意濃度、速度、溫度，宜采用營養(yǎng)棒持續(xù)輸注，濃度由低到高，速度由慢到快，起始為20～50ml/小時，最快＜120～150ml/小時，溫度保持在37℃左右，可采用電熱加溫器加熱輸注管道。輸注過程中注意聽診腸鳴音，觀察患者有無腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀。不能忽快忽慢，速度過快可導致高滲性非酮癥昏迷，有報道TPN并發(fā)高糖、高滲性昏迷患者死率達40%，過慢導致24小時機體需要量不能按時完成。

使用生長抑素(ST)和生長激素(GH)的護理：減少腸外瘺瘺口流量以及其中酶的濃度是促進瘺口濃度的關鍵因素之一，早期應用ST即可達到這個目的。后期使用生長激素改善蛋白質(zhì)合成和組織增值，促進瘺口的縮小和愈合。

參考文獻

1 劉秀芳，李新，陳秀花.高位腸瘺患者的營養(yǎng)與支持［J］.山西護理雜志，1999，13(3):116-117.

2 喻德洪.現(xiàn)代肛腸外科［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1997:345.