2型糖尿病合并活動(dòng)性Graves眼病1例

關(guān)鍵詞 2型糖尿病 Graves眼病 甲強(qiáng)龍沖擊 甲亢

病歷資料

患者，男，72歲，2型糖尿病史10余年，目前諾和靈30R芯早晚皮下注射配合拜唐蘋降糖治療，血糖監(jiān)測(cè)尚可。高血壓病史3年，一直口服氨氯地平5mg，1次/日治療。有心律失常病史多年。無(wú)吸煙飲酒史。入院1年前出現(xiàn)心悸、多食、怕熱、多汗、消瘦等癥，在本院門診診斷為Graves病，予他巴唑治療，出汗、心悸等癥狀緩解。入院2月前自覺(jué)視物模糊，逐漸出現(xiàn)兩眼球突出，紅腫疼痛，復(fù)視、畏光、流淚，眼瞼不能完全閉合。入院時(shí)患者口服甲巰咪唑10mg/日治療。入院體格檢查：T 368℃，BP 130/80mmHg。BMI 2111kg/m2，雙眼球突出，結(jié)膜充血水腫，眼瞼浮腫，雙眼下視時(shí)活動(dòng)障礙，雙眼上視時(shí)額紋存在，輻輳不良。雙眼不能閉合。心率78次/分，律齊，雙下肢無(wú)水腫。

診斷考慮Graves病，Graves眼病，2型糖尿病，高血壓病，心律失常。入院后眼科會(huì)診考慮存在雙眼暴露性角膜炎，予人工淚液、紅霉素眼膏交替外用，雙眼避光等一般處理措施，布美他尼、螺內(nèi)酯利尿減輕水腫。檢查眶部CT排除眶內(nèi)占位病變。檢查甲功TSH 812uiu/ml↑，故甲巰咪唑減量至5mg/日。檢查肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)等均正常，向家屬交代病情及利弊后，予甲強(qiáng)龍沖擊治療(480mg/日)3天，完畢后環(huán)磷酰胺(02g/日)治療3天。甲強(qiáng)龍沖擊治療對(duì)血糖影響大，故予胰島素泵控制血糖。第1階段治療完畢后患者無(wú)惡心嘔吐、胃痛、血尿等不適，血糖逐漸下降，停用胰島素泵，改為住院前方案降糖，調(diào)整藥物后出院。

此后，患者每間隔4周住院治療1次，完成4次療程。第4階段入院時(shí)患者眼部癥狀體征已明顯緩解，故僅予甲強(qiáng)龍沖擊，未予環(huán)磷酰胺治療。第四療程結(jié)束時(shí)，患者血糖正常，檢查甲狀腺功能、肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)等均正常范圍，雙眼紅腫好轉(zhuǎn)，眼瞼可閉合，無(wú)疼痛、復(fù)視。患者長(zhǎng)期門診隨訪，目前甲巰咪唑25～5mg隔日交替服用、左甲狀腺素片25μg/日口服維持，多次檢查甲功正常，甲狀腺相關(guān)性眼病未再發(fā)作。

討 論

多項(xiàng)研究顯示，糖尿病人群中甲狀腺功能異常發(fā)生率明顯高于普通人群。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，糖尿病與Graves病有共同的遺傳、免疫學(xué)基礎(chǔ)。由于遺傳缺陷和易感性，免疫平衡的破壞，可能發(fā)生自身免疫性疾病的重疊現(xiàn)象；加上病毒、飲食、環(huán)境、情緒等誘發(fā)因素，可能在兩病發(fā)生中起著重要作用。

Graves眼病(GO)是Graves病常見(jiàn)的一種甲狀腺腺外表現(xiàn)。Wiersinga WM等提出了GO活動(dòng)的評(píng)分方法［1］：自發(fā)性球后疼痛；眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛；眼瞼紅斑；結(jié)膜充血；結(jié)膜水腫；淚阜腫脹；眼瞼水腫。即以上七項(xiàng)表現(xiàn)各為1分，達(dá)到3分判斷為疾病活動(dòng)，積分越高，活動(dòng)度越高。該患者根據(jù)此評(píng)分判斷為活動(dòng)性突眼。

控制甲亢、戒煙等是GO的基礎(chǔ)性治療，甲亢或甲減均可促進(jìn)GO進(jìn)展。該患者無(wú)吸煙史，性別、高齡以及治療過(guò)程中出現(xiàn)的甲減可能是GO的誘發(fā)因素。局部治療如人工淚液、夜間遮蓋、佩戴有色眼鏡等可緩解癥狀。靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素已證實(shí)為有效的方法。一項(xiàng)安慰劑隨機(jī)對(duì)照研究應(yīng)用甲強(qiáng)龍沖擊治療［2］，劑量500mg/日×3天，間隔4周，4個(gè)療程，有效率83%。該患者借鑒此方法，同時(shí)聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，取得良好的療效。

應(yīng)用免疫抑制劑時(shí)應(yīng)考慮其不良反應(yīng)。EUGOGO推薦治療中甲強(qiáng)龍最大劑量不應(yīng)超過(guò)8g［3］，同時(shí)應(yīng)注意對(duì)肝功能、血鉀、血糖、血壓、消化性潰瘍、青光眼、尿路感染等的影響。該患者患有2型糖尿病、高血壓，甲強(qiáng)龍沖擊治療過(guò)程中應(yīng)用胰島素泵得到良好的控制血糖，血壓一直正常，交代患者長(zhǎng)期補(bǔ)鈣以防骨質(zhì)疏松。環(huán)磷酰胺是目前應(yīng)用的各種免疫抑制劑中作用最強(qiáng)的藥物之一，本藥可干擾細(xì)胞的增殖，并具有直接的抗炎作用。用藥期間須監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、血尿酸等。該患者治療前后多次檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等均正常范圍，無(wú)上述不良反應(yīng)發(fā)生。

2型糖尿病和甲亢均可加重心血管疾病的發(fā)生發(fā)展，且兩者可相互影響，均可導(dǎo)致眼部疾病的發(fā)生。對(duì)于一個(gè)糖尿病合并甲亢患者，胰島素治療是否會(huì)促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖分化，最終導(dǎo)致突眼發(fā)生還有待進(jìn)一步研究。臨床上遇見(jiàn)同時(shí)存在這兩種疾病的患者應(yīng)積極處理，多學(xué)科合作，盡快恢復(fù)正常的甲狀腺功能，控制血糖，安全的使用糖皮質(zhì)激素，把對(duì)病患的危害降至最低。

參考文獻(xiàn)

1 Wiersinga WM，Perros P，Kahaly GJ，et al.Clinical assessment of patients with Graves’ orbitopathy:the European Group on Graves’ Orbitopathy recommendations to generalists，specialists and clinical researchers.European Journal of Endocrinology，2006，155:387.

2 Van Geest RJ，Sasim IV，Koppeschaar HPF，et al.Methylprednisolone pulse therapy for patients with moderately severe Graves’orbitopathy:a prospective，randomized，placebo-controlled study.Eur J Endocrinol，2008，158:229.

3 Bartalena L，Baldeschi L，Dickinson A，et al.Consensus statement of the European Group on Graves’ orbitopathy(EUGOGO)on management of GO.Eur J Endocrinol，2008，158:273.