足月臀位完全性胎盤植入1例分析

病歷資料

患者，女，31歲，G1P0，因“停經9個月余，陣發性腹痛半天”2012年4月19日18:43分入院，孕婦既往月經規律，末次月經2012年3月21日(陰歷)，停經后有早孕反應，孕早期未服用任何藥物，亦未接觸過放射線及有毒物質。孕中晚期無頭暈、眼花及雙下肢水腫，亦無陰道流血及流水。入院查體：T 36.6℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 110/80mmHg。心肺未見異常，產查：宮高35cm，腹圍98cm，胎方位LSA，宮縮不規律，消毒內診：外陰陰道無異常，宮頸管未消，居中，質中，宮口容指尖，胎膜未破，S=-5，骨盆內測量未見明顯異常。入院查血常規、凝血、尿常規、血生化均正常，心心電圖正常，彩超示：單胎宮內妊娠，臀位胎兒存活，孕9個月余，羊水適量，胎盤功能Ⅲ級，胎兒頸部可“u”字型壓級。入院診斷：①妊娠41+1周，G1P0，LSA，臨產；②臀位。入院后嚴密觀察胎心變化及產兆。于2012年4月20日8:30在腰麻下行子宮下段剖宮產術，術中以臀位牽引助娩一男嬰，外觀發育正常，經清理呼吸道后哭聲宏亮，斷臍交臺下，1分鐘評分8分，5分鐘評分10分，宮壁注射縮宮素30U，子宮收縮好，胎盤不剝，探查整個胎盤于宮壁緊密粘連，無法剝離，立即請示主任上臺，檢查仍無法剝離，當時出血較多，患者面色蒼白，嗜睡，向家屬交待胎盤全部植入，為保全大人生命須立即行子宮次全切除術，家屬表示理解，同意切除子宮并簽字，遂在輸血的同時行子宮切除術，術程順利，術中出血不多，術后恢復好，病理報告：子宮平滑肌層與絨毛組織之間無底蛻膜組織。

討 論

正常情況下孕卵植入子宮內膜后子宮內膜發生蛻膜化，蛻膜中發展成為胎盤部位的蛻膜成為底蛻膜，在該處有許多絨毛外滋養細胞及纖維蛋白樣物質，它成為一道屏障，防止胎盤絨毛的入侵。如果蛻膜發育不良，胎盤種植于子宮肌層甚至深入肌層，成為粘連性胎盤及植入性胎盤［1］。胎盤植入是導致產時產后大出血的常見原因。近年來由于人工流產、剖宮產、子宮內膜炎增多，胎盤植入的發生率有上升趨勢，從而增加了早產率，圍產兒死亡率和孕產婦死亡率［2］。根據胎盤植入子宮肌層的深淺將胎盤植入分為3類：①愈著性胎盤植入：胎盤絨毛直接與子宮肌層接觸，兩者之間無底蛻膜。②植入性胎盤植入：胎盤絨毛侵及子宮肌層。③穿透性胎盤植入：胎盤絨毛侵及子宮肌層，甚至穿透該層達膀胱和直腸。另外，根據胎盤和子宮接觸面積的大小還將胎盤植入分為完全性和部分性兩類。胎盤植入一旦出現癥狀，危險不言而喻，本病例幸運術中發現及時，果斷采取了子宮切除術，避免了不良后果。如果能在癥狀發生前作出早期診斷，從而在術前制定適宜的處理方案，可避免產婦術中大出血，以保證產婦生命安全。然而胎盤植入的產前診斷一直困擾著產科醫生們，成功的產前診斷甚少，有學者報道，MRI和陰道超聲多普勒，孕婦血清肌酸激酶對高風險者診斷胎盤植入敏感性和特異性較高。值得同仁們參考。

參考文獻

1 戴鐘英.侵入性胎盤的命名、發生率及病因.實用婦產科雜志，2008，24(12):62-44.

2 董曉靜，劉建，馮麗娟.胎盤植入產婦血清肌酸激酶的變化.實用婦產科雜志，2006，22:614.