腦出血后中樞性低鈉血癥2例診治體會

病歷資料

例1：患者，男75歲，漢族，農(nóng)民，主因“突發(fā)頭痛伴右側(cè)肢體無力7小時，惡心、嘔吐數(shù)次”為主訴收住入院，專科檢查：T 37.0℃、P 78次/分、R 20次/分、BP 180/90mmHg，神志清，輕度煩躁，急性病容，推入病房，雙側(cè)瞳孔縮小，左側(cè)瞳孔直徑約1.5mm，右側(cè)瞳孔直徑約1.0mm，右側(cè)瞳孔對光反射存在，左側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，頸軟，無抵抗，心率78次/分，律齊，未聞及雜音，左側(cè)上肢肌力5級、左側(cè)下肢肌力5級，肌張力無減弱，右側(cè)上肢肌力4級，右側(cè)下肢肌力3級，雙側(cè)巴彬斯基氏征均陽性。腦膜刺激征陰性。輔助檢查：頭顱CT提示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室。入科診斷：腦出血，給予脫水、降低顱內(nèi)壓、預(yù)防感染、醒腦開竅、控制血壓、補充電解質(zhì)、對癥支持處理，患者病情相對穩(wěn)定，于入院第7天出現(xiàn)嗜睡、惡心、嘔吐，監(jiān)測血壓140/90mmHg，急查頭顱CT示：腦血腫較前吸收，急查血鈉122.1mmol/L，鉀3.53mmol/L，氯83.8mmol/L，尿鈉＞30mmol/L，考慮為腦性鹽耗綜合征(CSWS)，經(jīng)給予補鈉、補液治療1天后患者癥狀無改善，復(fù)查電解質(zhì)示：鈉120.1mmol/L，鉀3.46mmol/L，氯80.5mmol/L，分析存在利尿激素分泌異常綜合征，改變治療方案，予限鹽、限水治療3天后患者神志轉(zhuǎn)清，惡心及嘔吐癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查鈉、氯正常。

例2：患者，男72歲，漢族，農(nóng)民，主因“突發(fā)左側(cè)肢體活動受限1小時”為主訴收住入院，專科檢查：T 36.4℃、P 78次/分、R 20次/分、BP 190/120mmHg，急性病容，推入病房，神志清，表情淡漠，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射存在，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌居中，頸軟，無抵抗，心率78次/分，律齊，未聞及雜音，左側(cè)上肢肌力0級、左側(cè)下肢肌力0級，肌張力減弱，右側(cè)上肢肌力5級，右側(cè)下肢肌力5級，肌張力正常，右側(cè)巴彬斯基氏征陽性，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：頭顱CT提示：右側(cè)丘腦出血，破入腦室，入科予脫水降顱壓、控制血壓、止血、預(yù)防感染、醒腦開竅、補充電解質(zhì)支持治療，患者于入院第4天出現(xiàn)昏睡狀，電解質(zhì)鈉128.0mmol/L，氯93.6mmol/L，鈣2.09mmol/L，磷0.77mmol/L，經(jīng)給予補鈉、補液后24小時患者神志轉(zhuǎn)清，復(fù)查血鈉及血氯正常。

討 論

中樞性低鈉血癥是多種病因?qū)е碌哪X部病變，使尿液稀釋性中樞受損，尿中排鈉增多，尿鈉增高，血鈉降低。抗利尿激素分泌異常綜合征主要繼發(fā)于丘腦下部和垂體損害的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致垂體抗利尿激素/促腎上腺素皮質(zhì)激素異常分泌，垂體抗利尿激素釋放過多而促腎上腺素皮質(zhì)激素分泌相對不足，導(dǎo)致高血容量性低鈉血癥［2］，腦性鹽耗損綜合征多繼發(fā)于急、慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，其發(fā)病機制仍未明確，目前認(rèn)為于心鈉素或腦鈉素介導(dǎo)的腎臟神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂、腎小管對鈉的重吸收障礙、腎臟保鈉功能下降有關(guān)，血容量沒有增加而血鈉降低［3］。

兩病例的臨床共同點：①原發(fā)病為腦出血；②發(fā)病1周出現(xiàn)低鈉血癥；③高尿鈉；④肝腎功能、甲狀腺功能、腎上腺功能均正常。不同點：①病例1符合抗利尿激素分泌異常綜合征；②病例2符合腦性鹽耗損綜合征。

中樞性低鈉血癥患者臨床表現(xiàn)可不典型，多在原發(fā)病的基礎(chǔ)上新出現(xiàn)癥狀，如精神癥狀和意識改變、煩躁等癥狀，易被忽視，誤認(rèn)為原腦血管病加重，對此類患者應(yīng)考慮是否存在低鈉血癥，同時判斷低鈉血癥屬于抗利尿激素分泌異常綜合征還是腦性鹽耗損綜合征，兩者均有高尿鈉、低血鈉等特點，但抗利尿激素分泌異常綜合征血容量增多，血漿垂體抗利尿激素濃度增高，中心靜脈壓增高，而腦性鹽耗損綜合征表現(xiàn)為血容量減少及脫水，中心靜脈壓降低，兩者治療原則完全不同，利尿激素分泌異常綜合征治療主要是控制液體攝入量800～1000ml/日，有水中毒者可同時給予呋塞米注射液20～40mg/日，嚴(yán)重低鈉患者每天可靜滴3%～5%氯化鈉注射液200ml，使血鈉上升，癥狀改善，治療過程中每天監(jiān)測血鈉及尿鈉水平，本報道病例1開始考慮腦性鹽耗損綜合征，經(jīng)給予補液、補鈉治療，癥狀無改善，反而有加重趨勢，故修正診斷為利尿激素分泌異常綜合征，予限水及利尿等治療好轉(zhuǎn)，腦性鹽耗損綜合征治療原則是補充血容量及缺失的鈉鹽，首先是快速補足血容量，提高血漿膠體滲透濃度以改善微循環(huán)，根據(jù)患者的血鈉及尿鈉濃度、血容量、計算出補鈉量，計算公式：體內(nèi)缺鈉量(mmol/L)=［140-實測血鈉值］×體重(kg)×0.6(女性為0.5)，以17mmol/L相當(dāng)于1g氯化鈉折算，輕度給予口服補鈉即可，中、重度患者需要靜脈補充，補充0.9%～3.0%的氯化鈉，第1天補充總量的1/3～1/2，剩余量在2～3天補完，少量多次，注意補液速度，同時注意補充鉀、鎂、鈣等離子，治療過程中每日監(jiān)測血鈉、尿鈉，待血鈉及尿鈉恢復(fù)正常后，繼續(xù)鞏固治療3天，本報道病例2符合腦性鹽耗損綜合征，經(jīng)補液、補鈉治療療效顯著。

綜上所述，中樞性低鈉血癥一旦發(fā)生，應(yīng)及早作出診斷及積極治療，防止漏診、誤診，完全可取得滿意的療效。

參考文獻(xiàn)

1 王燕，顧鋒.2007年低鈉血癥治療指南.中國實用內(nèi)科雜志，2010，9(9):793-796.

2 賈元光，張明娟，梁光澤，等.中樞性低鈉血癥的診斷及治療.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11(1):36-37.

3 陸永建，李明昌.重型顱腦損傷和術(shù)后中樞性低鈉血癥及相關(guān)激素的分泌異常.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4(4):424-426.