隱匿性交界性早搏酷似Ⅱ度房室傳導阻滯1例

隱匿性交界性早搏引起的偽Ⅱ度房室傳導阻滯在臨床上較少看見，是隱匿性傳導中較有代表性的一種類型。

病歷資料

患者，女，63歲，因反復胸悶心悸5年，加重1周入院。體檢：神清，一般情況可，血壓的143/98mmHg。實驗室檢查：肝、腎功能正常；血鉀、鈉、氯正常；血糖正常。常規(guī)心電圖：竇性心律，頻發(fā)房性早搏，部分二聯(lián)律(圖略)。動態(tài)心電圖：竇性心律，頻發(fā)房性早搏、頻發(fā)結性早搏二聯(lián)律，陣發(fā)性房室傳導阻滯。患者既往因冠心病，心律失常(頻發(fā)房早)而二次入院治療，口服心律平后基本控制房性早搏。此次因心律平減至200mg/日時出現(xiàn)頻繁早搏，臨床診斷：冠心，心律失常。附圖上條中R1、R3、R5、R7、R9為竇性心動；R2、R6、R8心動的QRS波呈室上型，R4呈RBBB型QRS波，QRS波前無相關P波，其后ST段上可見被干擾的竇性P波，故為交界性早搏二聯(lián)律。其中R4伴室內差異性傳導。附圖下條P1-P6為竇性P波，且以2:1下傳心室；R5為交界性早搏。心電圖診斷：①竇性心律；②頻發(fā)交界性早搏二聯(lián)律偶伴室內差異性傳導；③隱匿性交界性早搏二聯(lián)律致偽Ⅱ度房室傳導阻滯。

討 論

1925年Lewis和Master從狗心實驗中證實了一個被阻滯的沖動可影響隨后而來的沖動的傳導；以后Kaufmann和Rothberger(1927年)及Langendorf(1948年)先后將隱匿性傳導引用于臨床心電學中；1961年，Hoffman，Cranefield和Stuckey實驗證實隱匿性傳導可見于傳導系統(tǒng)的任何部位。1963年，Lau和Damato等人用希氏束電圖記錄直接證實了隱匿性房室傳導的存在。Hoffman等用微電極的方法，研究認為隱匿性傳導的發(fā)生機理與遞減性傳導有關［１］。隱匿性傳導是指激動在心臟特殊傳導系統(tǒng)中的傳導，未能使心房或心室除極，不產生應有的P波或QRS波群，但已在傳導系統(tǒng)中造成了不應期，會對下一次激動的形成和傳導發(fā)生影響，使心律失常變得更加復雜，并能出現(xiàn)類似有房室傳導阻滯的現(xiàn)象；或輕度的傳導阻滯突然變成嚴重的傳導阻滯等等［2］。

隱匿性交界性早搏是隱匿性傳導中較有代表性的一種類型。當位于交界區(qū)異位興奮灶發(fā)出激動后同時向上及向下傳導；但該區(qū)正處于絕對不應期轉向相對不應期的臨界期，雖能發(fā)生除極，但其動作電位0相上升速度減慢，振幅降低，并且在傳導過程中一再減慢及降低，導致最后不能傳導，即為遞減傳導。此激動雖不能上達心房及下達心室而不產生P波或QRS波，但已產生新的不應期，使隨之而來的竇性P波被阻滯，如附圖下條中P2、P4、P6，酷似Ⅱ度房室傳導阻滯。隱匿性交界性早搏的診斷需依賴同時有顯性交界性早搏的存在，而交界性早搏大多數(shù)是希氏束早搏。隱匿性希氏束早搏導致的“偽房室傳導阻滯”，只有用希氏束電圖才能證實。但是，如果在心電圖上出現(xiàn)“陣發(fā)性”房室傳導阻滯的改變，又有顯性交界性早搏的存在，則應想到隱匿性希氏束早搏所導致的“偽房室傳導阻滯”的可能［3］。本例附圖上條為顯性交界性早搏二聯(lián)律，而附圖下條為“陣發(fā)性”房室傳導阻滯，完全符合上述條件，故診斷可成立。

參考文獻

1 揚鈞國，等.心律失常的近代概念.上海:上海科學技術出版社，1990:62.

2 陶清，等.疑難心律失常心電圖.上海:上海科學技術文獻出版社，1998:31.

3 黃宛.臨床心電圖學.北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:416.