慢性硬腦膜下血腫的手術(shù)治療及預(yù)后

摘要目的：探討慢性硬腦膜下血腫手術(shù)治療的經(jīng)驗與療效。方法：回顧性分析156例慢性硬腦膜下血腫患者鉆孔沖洗引流術(shù)、骨瓣開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)錐顱血腫沖洗引流術(shù)的臨床資料。結(jié)果：142例均獲臨床痊愈，14例癥狀無明顯改善，18例顱內(nèi)少量積氣，腦脊液漏3例，4周后復(fù)發(fā)5例，精神異常2例。結(jié)論：對慢性硬腦膜下血腫的治療應(yīng)根據(jù)病情選擇不同的手術(shù)方式，術(shù)中血腫沖洗要徹底，術(shù)中、術(shù)后要預(yù)防氣顱的發(fā)生，降低術(shù)后血腫的復(fù)發(fā)率。

關(guān)鍵詞 慢性硬腦膜下血腫 手術(shù) 并發(fā)癥

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.017

慢性硬腦膜下血腫(CSDH)是多指頭部輕微外傷后3周以上硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間出現(xiàn)的血腫，約占顱內(nèi)血腫的10%［1］。主要發(fā)生于中老年人群，手術(shù)療效好。2005～2010年收治慢性硬膜下血腫患者156例，臨床資料分析如下。

資料與方法

本組患者156例，男93例，女63例；年齡60～91歲，平均70.4歲；病程1～6個月。病因：有輕微頭部外傷史105例，無明確外傷史28例，有高血壓史23例。

臨床表現(xiàn)：不同程度頭痛、惡心、嘔吐等慢性高顱壓癥狀；反應(yīng)遲鈍，表情淡漠；偏癱、失語；智力障礙、精神失常、記憶力減退；淺昏迷伴雙側(cè)瞳孔不等大。

影像學(xué)檢查：所有患者均行頭顱CT或MRI檢查，表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度、等密度或混合密度的星月形或半月形或雙凸鏡形影像［2］。同時側(cè)腦室受壓變形，中線向?qū)?cè)移位。

血腫部位：額顳10例，額頂60例，額顳頂4例，額顳頂枕82例。雙側(cè)血腫46例，單側(cè)血腫110例。

治療方法：①鉆孔沖洗引流術(shù)，取單孔或雙孔，根據(jù)頭顱CT/MRI提示的血腫部位及大小在頭皮上簡易定位，并遵循低位引流原則。鉆雙孔時，兩孔間隔3～5cm。引流時間3～5天。術(shù)后持續(xù)低負(fù)壓引流。②骨瓣開顱血腫清除術(shù)：術(shù)中多行馬蹄形皮瓣，掀開骨瓣，剪開硬腦膜及血腫的外膜，清除血腫及其內(nèi)測包膜，避免損傷腦組織表面。③微創(chuàng)錐顱血腫沖洗引流術(shù)，根據(jù)頭顱CT/MRI提示的血腫最大層面，避開頭皮血管，錐顱沖洗引流血腫。

術(shù)后處理：患者多取仰臥位頭偏向患側(cè)，多飲水，不用脫水劑。增加補液量，應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物及神經(jīng)功能恢復(fù)鍛煉。促進腦組織膨出，血腫腔閉合。

術(shù)后并發(fā)癥：①顱內(nèi)積氣、積液；②繼發(fā)出血或血腫復(fù)發(fā)；③腦脊液漏；④精神異常。

結(jié)果

本組患者均有不同程度的癥狀改善，其中臨床痊愈142例(91%)，14例（9%）癥狀無明顯改善。有18例顱內(nèi)少量積氣，腦脊液漏3例（1.9%）但無臨床癥狀。3～4周復(fù)查CT積氣全部吸收，住院時間7～9天。平均7.6天。術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。腦脊液漏3例（1.9%），4周后復(fù)發(fā)5例(3.2%)。精神異常2例(1.3%)。

討論

慢性硬腦膜下血腫是顱內(nèi)常見的疾病，約占顱內(nèi)血腫的10%，常呈多發(fā)性或與別種血腫合并發(fā)生。CT掃描可使本病早期明確診斷。老年人由于腦萎縮致橋靜脈張力高，顱內(nèi)壓低，動脈硬化，血管脆性增加，蛛網(wǎng)膜下腔擴大，使腦組織進入上矢狀竇的橋靜脈容易破裂出血［3］。而腦組織表面張力高和凝血機制異常也可能與慢性血腫發(fā)病有關(guān)。腦硬膜下腔出血仍有炎性反應(yīng)、纖維蛋白沉積、新生膜和毛細血管形成漏血并釋放大量纖維蛋白溶解酶原，以及血凝塊引起慢性出血。治療上應(yīng)將局部纖溶物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物沖洗掉，阻斷再出血的惡性循環(huán)。依靠CT不僅能從血腫形態(tài)上估計其形成時間，而且能從密度上推測血腫期齡。

微創(chuàng)血腫清除術(shù)，其操作方法簡單，不受年齡和重要臟器功能限制；只需局麻，操作迅速；且針孔一體化，不切皮，實施輕微，自動鎖閉固定功能，無腦脊液漏；不易造成顱內(nèi)感染。

鉆孔引流術(shù)較常用的方法是在血腫中央部位鉆孔沖洗引流或在血腫最厚部位前后各鉆1孔沖洗引流即可［4］，這兩種方法都可達到治療目的，但是還存在一些問題，比如：單孔沖洗引流術(shù)難以沖洗血腫腔內(nèi)低位較黏稠的積血，留置引流管時極易刺破血腫包膜，損傷腦組織引起出血；置入的引流管有可能壓迫腦組織，影響腦組織功能和腦組織復(fù)位，甚至引流管移位入腦組織內(nèi)，致腦出血和腦功能障礙，血腫引流不暢；空氣容易進入血腫腔形成張力性氣顱等［5］。目前將鉆孔部位選定在血腫最低部位，便于引流管的置入和沖洗。且術(shù)后不必強調(diào)頭低腳高位，因為有低位引流管的充分引流，加上腦的不斷搏動性，所以平臥位也能達到治療目的。

骨瓣開顱血腫清除術(shù)主要適用于血腫包膜鈣化、增厚，血腫腔存在分隔，血腫腔內(nèi)有新鮮血凝塊，身體尚能承受開顱手術(shù)風(fēng)險或經(jīng)以上2種手術(shù)治療后反復(fù)復(fù)發(fā)，但往往對患者創(chuàng)傷大，住院時間長，費用高。

針對術(shù)后并發(fā)癥如血腫復(fù)發(fā)和血腫殘腔積液、積氣，甚至張力性氣顱等問題，認(rèn)為：①血腫膜太厚，腦組織不易擴張；②腦萎縮，多見于老年人；③血腫腔內(nèi)容物未沖洗干凈；④血腫腔內(nèi)新鮮出血；⑤顱內(nèi)積氣、張力性氣顱，則與手術(shù)操作、術(shù)后顱內(nèi)氣體、體積膨脹有關(guān)［6］。為解決以上問題，將采取不同的手術(shù)方式，這樣處理能很好解決血腫復(fù)發(fā)及顱內(nèi)積氣、積液的問題。至于精神障礙，文獻分析是血腫包膜刺激大腦皮層所致。對于腦脊液漏，手術(shù)前定位要準(zhǔn)確，手術(shù)操作要輕柔，置管不宜太深。

總之，3種不同手術(shù)方式，可以較好地治療各種慢性硬膜下血腫，且很大程度上解決了術(shù)中、術(shù)后各種并發(fā)癥，值得臨床推廣使用。

參考文獻

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