糖尿病合并肺結核探討

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.064

糖尿病和結核病均是當今人類最常見、最多見的疾病，人免疫缺陷病毒感染的流行、多重耐藥結核分枝桿菌感染的增多、貧困人口的增加和移民等因素，是引起結核病疫情回升的重要原因。糖尿病發現先于肺結核占大多數，二者同時發現其次，肺結核發病先于糖尿病最少。

糖尿病與肺結核的相互影響

目前尚無確切根據表明糖尿病患者易患結核病。兩者之間存在明顯的相互不利影響，糖尿病的糖代謝失調是促發對結核病的主要機制，并導致結核病的迅速惡化。其原理可能有：①在糖代謝紊亂的基礎上，引起蛋白及脂肪代謝失調，導致病人營養不良，脫水。②血糖及組織內糖量增多［2］，葡萄糖利用障礙；脂肪分解產生甘油三酯、膽固醇增加、組織內重硫化合物中焦性葡萄糖酸、果酸及山梨糖蓄積，均可促進體內的結核菌生長繁殖。③高血糖時，血糖滲透壓升高，粒細胞吞噬功能下降。2型糖尿病的T8細胞增多，引起T細胞亞群中T4/T8比值顯著下降，細胞免疫功能障礙［3］。④血清白蛋白減少，抗體形成下降，機體體液免疫功能減退。⑤代謝紊亂導致肝功能受損，肝臟轉化維生素A的功能下降，引起維生素A缺乏，致使呼吸道黏膜完整性破壞，其防御功能減退。⑥糖尿病患者血液中糖化血紅蛋白含量增多，造成血紅蛋白氧離曲線左移，不利于氧的釋放。肺結核對糖尿病的影響有：①活動性病灶進展的結核病能促使糖尿病代謝紊亂，使血糖難以控制。結核病患者有胰島細胞營養不良和萎縮，胰島周圍硬化，胰腺內分泌功能減退。②肺結核病引起的發熱、消耗和中毒癥狀導致胰島素功能障礙。③肺結核作為應激狀態，使體內胰高血糖素水平上升，造成對胰島素需求增加，加重糖尿病的病情。

糖尿病并發肺結核的臨床表現

糖尿病并發肺結核的臨床表現與單純肺結核、單純糖尿病的臨床表現有不同，并發肺結核的糖尿病患者起病多緩慢，多數病人缺乏典型的“三多”癥狀，消瘦多見。糖尿病并發癥比單純糖尿病患者高。大多數合并糖尿病的肺結核病人起病急驟、進展快、消瘦乏力明顯，發熱與肺部病變程度不一致，納差多見。咯血較多見，可為首發癥狀，大咯血的發生率高，咯血持續時間較長，引起窒息死亡的病人多于單純性肺結核。胸部檢查陽性體征多見，體征與肺部病變的嚴重程度比較成一致性。肺部X線表現病變多為浸潤干酪樣病灶，進展迅速，有溶解傾向，易形成空洞，支氣管播散病灶多，病灶分布廣泛，多呈肺段或肺葉分布的大片，斑片狀濃密影，病灶密度比較一致。呈大葉性干酪性肺炎較多見。肺結核不典型的X線表現多于單純肺結核，例如下肺野結核病較多見。糖尿病并發原發型肺結核的病灶可呈多種形態，肺門及縱隔淋巴結腫大破潰，肺內播散病灶，或淋巴結病灶迅速向肺擴展。痰菌陽性率高。

治療

糖尿病病因及發病機制尚未充分明了，缺乏病因治療，因此，強調早期、長期、綜合治療、治療個體化的原則。其具體措施有：①糖尿病健康教育：對患者及家屬宣教，使其認識到糖尿病是終身疾病，治療需持之以恒。讓患者了解糖尿病的基礎知識和治療控制要求，學會測定尿糖，如有條件學會使用便攜式血糖計，掌握飲食治療的具體措施和體育鍛煉的具體要求，使用降糖藥物的注意事項，學會胰島素注射技術，從而在醫務人員指導下長期堅持合理治療并達標，堅持隨訪，按需要調整治療方案。②飲食治療：是一項重要的基礎治療措施，應嚴格和長期執行。首先根據患者性別、年齡和身高算出理想體重，然后據此計算每天所需總熱量。再按總熱量合理分配食物中糖、蛋白質、脂肪的比例(蛋白質15%～20%，脂肪30%～35%，糖50%～65%)，三餐熱量分布大概為1/5、2/5、2/5，或1/3、1/3、1/3食量應根據具體情況隨時調整。肺結核屬慢性消耗性疾病，營養狀況差，貧血及低蛋白血癥，因此糖尿病結核病人所需的總熱量及蛋白質的攝入量應較單純糖尿病患者多，飲食控制應適當放寬。宜采用高蛋白糖尿病飲食。③藥物治療：包括口服降血糖藥和胰島素，口服藥物包括磺脲類，雙胍類及α-葡萄糖苷酶抑制劑。糖尿病合并肺結核，應用胰島素治療比口服降糖藥可明顯提高病灶吸收時間，對于輕癥且無肺結核中毒癥狀者可考慮采用飲食控制加口服降糖藥，中型和重型糖尿病及肺結核病灶廣泛、有中毒癥狀者應采用胰島素療法。胰島素治療，可減輕B細胞負擔，促進其功能恢復(指2型糖尿病)。

糖尿病合并肺結核的抗結核治療，與單純肺結核一樣，遵循抗結核治療的原則，即早期、聯合、規律、適量、全程。糖尿病合并肺結核的抗結核治療推薦方案：初治病人2S(Z)HRE/10HRE(S-鏈霉素，Z-吡嗪酰胺，H-異煙肼，R-利福平，E-乙胺丁醇)；復治病人應根據具體情況及既往用藥采用個體化方案進行治療。同時注意抗結核藥物對糖尿病的影響：異煙肼干擾體內正常碳水化合物的代謝，引起血糖波動；利福平為肝微粒體酶誘導劑，加速對胰島素及甲磺丁脲的滅活，縮短半衰期，消弱降糖作用；吡嗪酰胺與口服降糖藥物聯用時干擾后者的代謝；乙胺丁醇可加重糖尿病視網膜病變；對氨基水楊酸可造成尿糖假陽性。

綜上所述，糖尿病合并肺結核兩者之間存在明顯的相互不利影響，糖尿病對結核病的影響要大于結核病對糖尿病的影響二者并存，糖尿病患者多數缺乏典型的“三多”癥狀，消瘦較多見；結核病癥狀較重，大多數病人起病急驟、進展快，消瘦乏力明顯，咯血較多見，X線胸片顯示病變進展迅速，病灶廣泛，干酪性肺炎常見。在適當的飲食控制的基礎上合理使用胰島素及降血糖藥物等綜合治療措施，使糖尿病得到有效的控制，同時積極給予有效的、合理的抗結核治療，結核病是能夠治愈的，糖尿病需要終生治療。

參考文獻

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