糖尿病合并乳酸酸中毒11例診治體會

摘要目的：探討糖尿病合并乳酸酸中毒的臨床特點。方法：對近6年收治糖尿病合并乳酸酸中毒患者11例的相關資料、臨床表現、實驗室檢查、治療及轉歸進行回顧性分析。結果：11例患者中，死亡3例，其中1例因經濟原因家屬放棄治療；余8例酸中毒均治愈，其中1例行氣管插管上呼吸機支持治療，1例行床旁持續血液濾過治療。結論：對糖尿病患者要加強健康教育，避免口服苯乙雙胍和所謂的中藥制劑。治療時要綜合考慮，補堿時要謹慎小心，血氣分析是關鍵；血液凈化和機械通氣可以挽救生命。

關鍵詞 糖尿病乳酸酸中毒 苯乙雙胍

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.071

糖尿病合并乳酸酸中毒(LA)是糖尿病患者中一種較少見而嚴重的并發癥，一旦發生，病死率較高，達50%以上。文獻報告糖尿病患者常因應用雙胍類藥物(主要為苯乙雙胍，即降糖靈)而誘發LA，近年來隨著降糖靈的淘汰，臨床LA已相對少見，但是在農村仍然可見，并且不易診斷。2005年4月～2011年2月收治糖尿病乳酸酸中毒患者11例，現分析總結如下。

資料與方法

本組2型糖尿病患者11例，男5例，女6例；年齡53～86歲，平均年齡66.2±5.8歲；病程5～20年，平均10.5±5.8年。9例明確服用苯乙雙胍，2例服用中藥制劑(在私人醫院購買，據說是純中藥制劑)。其中合并有冠心病2例，腦血管病3例。發病前均有明確誘因，其中急性胃腸炎6例，上呼吸道感染2例，肺炎1例，尿路感染1例，皮膚軟組織感染1例。

臨床表現：本病臨床表現常不典型，癥狀和體征無特異性，也常被其他合并癥所掩蓋，尤其當患者合并有嚴重疾病如冠心病、腦血管病、休克等時更是不易診斷；11例患者均有神志改變，其中昏迷4例，神志模糊4例，煩躁1例，惡心、嘔吐8例，腹痛2例，深大呼吸11例，脫水征8例，低血壓休克4例。

實驗室檢查：血氣分析：pH 6.57～7.2l。HCO3- 8～6.9 mmol/L，BE -23.5～-39.5mmol/L。入院血糖6.1～18.5mmol/L；血肌酐224±56mmol/L，尿酮體(+～++)，入院時6例有不同程度的腎功能不全，肝損害3例，所有病例均有血白細胞明顯升高；陰離子間隙(AG)＞25mmol/L；血乳酸9.6～39.6mmol/L。

治療方法：①一般處理：明確診斷后均入住急診監護室，給予心電監護，監測生命體征，吸氧，記24小時出入量，2小時監測血糖1次，每24小時復查腎功能、電解質，12小時復查血氣分析；24小時補液量3652±500ml，神志不清者在靜脈補液的同時給予插胃管經鼻飼補液。低血壓休克者在充分補液仍不能糾正的時候可加用血管活性藥物如多巴胺等；胰島素用輸液泵或微量泵持續靜滴控制血糖。如果血糖＞33mmol時可給予點火量：20U靜脈注射，然后用生理鹽水加小劑量胰島素靜滴，待血糖＜13.9mmol/L后改為葡萄糖加胰島素靜滴，使血糖控制在10mmol/L左右。②補充碳酸氫鈉，糾正酸中毒：補堿要慎重，在上述措施都不能糾正酸中毒時才可補堿。碳酸氫鈉的應用應從小劑量50ml開始，然后根據動脈血氣分析結果逐漸調整劑量，一般24小時碳酸氫鈉量＜500ml。③綜合治療：注意抗感染、營養支持、防止心腦血管病并發癥等治療，必要時血液透析、血液灌流和呼吸機支持治療。

結果

11例患者中，死亡3例，其中1例合并有冠心病，1例合并有腦血管病，因經濟原因家屬放棄救治1例；余8例酸中毒均3天內給予糾正，其中1例行氣管插管用呼吸機支持治療，1例行床旁持續血液濾過治療。

討論

糖尿病是臨床較常見的疾病之一，多數患者因合并癥而住院治療，乳酸酸中毒是糖尿病患者較嚴重的急性并發癥之一。常因飲食控制不佳、運動及藥物治療不當，感染或合并有其他重要臟器疾病時而引起血糖升高、脫水、丙酮酸氧化障礙及乳酸代謝紊亂，導致血乳酸濃度升高，而發生乳酸性酸中毒。現在臨床上較少見，但由于其發病急，常無特異的癥狀和體征，且病情進展迅速，死亡率高。本癥目前尚無滿意的治療方法，因此，探討治療搶救方案并降低病死率在臨床上具有積極的意義。

本組病例特點，發病人群以老年人居多，并且老年人多合并有其他臟器疾病，臨床上往往表現更不易發現，更易被其他疾病所掩蓋病情，但多數患者在發病前都有誘因，比如感染、應激等。如果老年人以意識改變而就診的，要仔細追問糖尿病病史，服降糖藥的種類，在意識改變前有無消化道癥狀等，同時認真體檢有無脫水情況，呼吸有無改變等，并及時抽靜脈血檢查血糖、乳酸濃度、電解質、肝腎功能等，抽動脈血查血氣分析等。如果考慮全面，體檢仔細，認真負責，漏診、誤診是可以避免的。本組有1例合并腦血管病患者在入院時仍按以前常規檢查頭部CT，在CT無新發現的情況下仍按腦梗塞治療，不見好轉，后經仔細詢問病史、服苯乙酸降糖藥情況及發病前狀況，查血乳酸及血氣分析等才明確診斷的。

臨床上易引起乳酸酸中毒的主要藥物是苯乙雙胍，文獻報道二甲雙胍不易引起引起乳酸酸中毒［1］。但也有文獻報道二甲雙胍引起乳酸酸中毒的發生率9/10萬［2］。觀察的11例均沒口服二甲雙胍。由于苯乙雙胍的這種危害，現大多數地區已不常用，但在農村由于經濟原因仍有銷售。更有些不法分子為牟取暴利，把苯乙雙胍混入一些中藥成分，披上中藥的“外衣”在市場上大肆銷售，使糖尿病乳酸酸中毒時有發生。應加強對患者的健康教育，盡量避免服用苯乙雙胍，同時購買藥物成分明確的藥物劑型，使他們認識到苯乙雙胍及所謂的純中藥可能危害更大，要從根源上杜絕糖尿病乳酸酸中毒的出現。

補充碳酸氫鈉，應謹慎小心。有資料認為，大劑量的碳酸氫鈉可引起血鈉過高、血滲透壓升高、容量負荷加重，血乳酸反而升高。其機理為碳酸氫鈉靜滴后，CO2產生增多，進入細胞使細胞內pH下降，加重細胞內酸中毒，可導致心肌收縮力減弱，心排血量減少，組織血氧灌注降低，無氧代謝加強，乳酸及H+產生增多，加重酸中毒，增高病死率［3］。因此多主張應用小劑量5%碳酸氫鈉靜滴，致HCO3-升至14mmol/L，血pH＞7.2，并可防止輸入過量鈉［4］。對所有病例都給予補充碳酸氫鈉，劑量50～500ml，并且要不斷復查動脈血氣分析，取得了較好效果。

血液凈化治療：糖尿病乳酸性酸中毒患者病情危重，常合并低血壓及多器官功能障礙。在常規治療都不能顯效的情況下可以血液灌流和血液透析。應用1例收到了較滿意的效果。因為連續性血液凈化通過濾過和吸附作用，緩慢、持續、等滲地清除水和溶質，血漿晶體滲透濃度變慢，細胞外容量變化小，血液動力學穩定，對多器官功能起到積極支持治療作用；連續性血液凈化能夠改善患者的內環境，清除體內眾多的炎性介質及乳酸，改善微循環，使組織缺氧狀態得到糾正，而組織缺氧糾正后，乳酸生成減少，并能夠增加肝臟清除乳酸的能力［5］。

機械通氣治療：有1例患者因慢阻肺合并肺炎不能控制，出現呼吸衰竭，給予氣管插管，使用機械通氣使其度過危險期。機械通氣可通過提高動脈氧分壓，從而在一定程度上改善周圍組織的氧供，這對于減少乳酸的產生，加速乳酸的代謝，都將起到積極的作用。

參考文獻

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