腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)23例體會(huì)

摘要目的：探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)方法，評(píng)估其安全性及價(jià)值。方法：回顧性分析23例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)臨床資料。結(jié)果：23例手術(shù)均獲成功。術(shù)后6例行膽道鏡取石。無(wú)膽漏及胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6～30個(gè)月，無(wú)膽管殘石及膽道狹窄。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)作為治療膽總管結(jié)石的常規(guī)術(shù)式，將逐漸取代傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡 膽道鏡膽總管探查取石術(shù)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.076

膽總管結(jié)石是我國(guó)常見(jiàn)的膽道疾病，隨著膽囊結(jié)石發(fā)病率的上升，繼發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)病率也越來(lái)越高，隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，其治療方式逐漸由傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)。2007～2011年行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)23例，現(xiàn)將手術(shù)方法和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

資料與方法

本組患者23例，男9例，女14例；年齡33～54歲，平均43.5歲；病程0.5～7年。其中18例有右上腹疼痛癥狀，發(fā)熱10例，輕度黃染13例，合并肝內(nèi)膽管結(jié)石7例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石13例，合并膽囊炎15例。術(shù)中取出結(jié)石數(shù)量1～5枚。術(shù)前均有超聲、CT或MRCP明確診斷膽囊結(jié)石或膽囊炎合并膽總管結(jié)石。無(wú)腹部手術(shù)史，膽總管內(nèi)徑≥8mm。膽總管末端通暢，無(wú)狹窄。

手術(shù)方法：均采用全麻，建立CO2人工氣腹，壓力12～14mmHg，均采用四孔法施行手術(shù)。常規(guī)解剖膽囊三角，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，解剖、穿刺證實(shí)為膽總管，縱行切開(kāi)膽總管長(zhǎng)1.0～2.0cm，吸凈膽汁，擠壓取出較大的結(jié)石，然后行膽道鏡取石，直至膽總管下端通暢。轉(zhuǎn)向肝內(nèi)探查取石，本組23例患者，7例1期縫合，16例置T管，常規(guī)放置腹腔引流管。

結(jié)果

23例患者均順利出院。手術(shù)時(shí)間90～200分鐘，平均時(shí)間145分鐘。術(shù)后2～3天拔除腹腔引流管，23例患者均未出現(xiàn)膽漏。住院7～13天。術(shù)后均無(wú)胰腺炎發(fā)生。6例術(shù)后膽道鏡2次取石。均恢復(fù)順利，隨診6～30個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)殘石及膽道狹窄。

討論

膽管結(jié)石在我國(guó)發(fā)病率較高，繼發(fā)性膽總管結(jié)石是膽囊結(jié)石的第二大常見(jiàn)并發(fā)癥。膽總管結(jié)石常引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如膽管炎、梗阻性黃疸、胰腺炎等。因此積極治療是必要的。與EST+LC相比，LEBDE更適合臨床，因EST受適應(yīng)證限制，oddi括約肌切開(kāi)后易出血、高淀粉酶血癥、急性胰腺炎等并發(fā)癥。同時(shí)破壞了oddi括約肌的結(jié)構(gòu)［1］。隨著腹腔鏡手術(shù)的普及，腹腔鏡下打結(jié)及縫合技術(shù)的熟練掌握，膽道鏡技術(shù)的提高，LEBDE的比例在不斷提高。因其屬微創(chuàng)手術(shù)相較于傳統(tǒng)手術(shù)具有恢復(fù)快、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，聯(lián)合膽道鏡處理術(shù)中膽總管結(jié)石及膽道探查作用顯著，具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

在基層醫(yī)院開(kāi)展此項(xiàng)術(shù)式要求有以下幾點(diǎn)必備條件：⑴手術(shù)適應(yīng)證：①原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石；②原發(fā)肝內(nèi)外膽總管結(jié)石，無(wú)膽管狹窄，膽道鏡能取石，無(wú)需行肝葉切除或膽腸內(nèi)引流術(shù)；③膽管結(jié)石伴有黃疸或急性膽管炎［2］。⑵術(shù)者要求具有豐富的膽道外科開(kāi)腹手術(shù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)具備熟練的微創(chuàng)外科的打結(jié)及縫合技術(shù)。⑶膽道鏡技術(shù)熟練。⑷要有一個(gè)配合熟練的團(tuán)隊(duì)，因基層醫(yī)院手術(shù)量有限，必須集中在相對(duì)固定的一組人員。四者缺一不可。只要大家同心協(xié)力，在基層醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)是可行的。

參考文獻(xiàn)

1 曹文聲，范欽橋，等.肝膽管結(jié)石的治療模式選擇與評(píng)價(jià)［J］.肝膽胰外科雜志，2007，19(1):47-49.

2 鄭樹(shù)森，主譯.腹腔鏡外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:207-213.