人工髖關節置換治療老年股骨粗隆間骨折

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.085

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折部位。隨著人類平均壽命的延長，老齡社會的到來，老年人發生股骨轉子間骨折的幾率呈上升趨勢。早期采用人工髖關節置換的方式治療可以使患者早期開展功能鍛煉，大大降低長期臥床引發的并發癥，并能顯著降低死亡率［1］。2006～2010年對合并較重的骨質疏松和內科疾病的股骨粗隆間骨折患者采用人工髖關節置換的方式治療，取得了較好的療效，現總結報告如下。

資料與方法

一般資料：本組患者共22例，男13例，女9例，年齡70～87歲，平均76歲。致傷原因：16例為跌倒摔傷，3例為汽車撞傷，3例為騎電動車摔傷。按Evans標準分類，Ⅲ型16例，Ⅳ型6例。合并心血管疾病9例，呼吸系統疾病6例，內分泌系統疾病5例，神經系統疾病1例。所有患者術前檢查均有不同程度骨質疏松，受傷到手術時間3～14天，平均6.4天。

方法：所有患者均使用骨水泥型人工半髖關節置換術。術前準備，入院后患肢暫時行皮牽引維持。常規術前檢查，積極控制合并疾病，請相關專科及麻醉科會診綜合評估手術耐受情況并協助處理，一般情況穩定后及時手術，時間2～7天。術前30分鐘預防性應用抗生素，同時應用改善骨質疏松的藥物。拍健側髖關節股骨全長X線片，選擇人工股骨頭大小和假體柄的長度。采用氣管內插管全麻或硬膜外阻滯麻醉，木中心電監護。患者健側臥位，采用改良Gibson切口，保留臀肌在大粗隆頂部的附著點，于小粗隆上1.0cm處斜形截骨，取出股骨頭。擴髓并磨銼髓腔后，以髓腔銼為支撐整復大小粗隆部骨折塊并甩鋼絲捆扎。取出髓腔銼，注入骨水泥，選擇合適的股骨假體柄，以前傾角15°插入，確認人工股骨頭中心與大粗隆在同一水平線上，幫助避免出現肢體短縮或過長。如股骨矩粉碎難以復位，用骨水泥充填塑形重建。木后第1天，床上行踝膝關節主動屈伸，股四頭肌和臀大肌中肌等長收縮。第2天應用低分子肝素鈉預防深靜脈血栓。2～5天無痛后行CPM被動屈髖伸髖運動，從40°開始每天增加5°～10°，每天2次，每次30分鐘，7天下床扶助行器行走。術后6周內術側肢體不宜內收與對側肢體交叉，避免坐矮凳子，6周后可完全載荷行走。

結果

本組患者22均獲得隨訪，隨訪期間死亡2例，隨訪時間4～48個月，平均18.5個月。根據Harris［2］髖關節評分，優良率達91.2%。住院期間9例患者出現臥床并發癥，其中肺部感染3例，泌尿系統感染2例，應激性潰瘍1例，經對癥治療后治愈。

討論

股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，多見于老年人，男性多于女性，約為1.5:1，股骨粗隆間骨折屬于關節囊外骨折。由于股骨粗隆部位的血液供應豐富，很少發生骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。治療以非手術療法為主。凡傷后髖內翻越嚴重，骨折越不穩定，反之，原始髖內翻越輕或無內翻者，骨折越趨穩定。因此，骨折的穩定性似與骨折走向方向無關。股骨上端包括股骨頭、股骨頸及大小粗隆。由股骨頸基底以遠至小粗隆水平以上部位所發生的骨折，稱之為股骨粗隆間骨折，多見于60歲以上的老年人。粗隆間部位的骨質為海綿質骨，老年時這部分骨質也是脆而疏松，所以容易發生骨折。由于這部分有許多肌肉附著，所以局部的血液供給豐富，加以骨折的接觸面積大，因此，骨折后愈合連接一般不成問題。主要問題是有發生髓內翻的趨勢，形成畸形連接，造成跛行，并由于承重線的改變，可能在后期引起患肢創傷性關節炎。

老年人股骨粗隆間骨折是一種常見骨折，占髖部骨折的3l%～51%［3］。隨著人類壽命的延長，社會老齡化，骨質疏松的發病率日益增高，老年人股骨粗隆間骨折的發病率也越來越高。因患者年齡大，體質較差且合并癥多，對其合理有效的治療，可顯著提高老年患者的生活質量及生活自理能力。近年來，大多數學者認為保守治療因其并發癥較多應被舍棄，在可耐受手術的情況下應積極選擇手術治療。對于高齡股骨粗隆間粉碎性骨折的患者，粗隆間骨折時大轉子下外板的骨質常缺損或薄弱，內固定治療后由于骨質量差、內側支撐結構缺損等原因，導致的負重后出現骨結構破壞、加壓釘穿透股骨頭及頸部、尾螺釘松脫等，進一步發生髖內翻畸形的可能。選擇傳統的內固定物并不能達到長期堅強固定的目的，有較高的失敗率［4］。近年來國內外文獻報道應用人工髖關節置換術冶療此類骨折，取得較好的療效，平均手術時間、死亡率、并發癥均較低。人工髖關節置換術不存在骨折愈合的問題．因而避免了內固定治療可能出現的骨折延遲愈合、不愈合等并發癥［5］。所以人工髖關節置換術可作為老年人骨質疏松粉碎性不穩定股骨粗隆部骨折的優選治療方法，因此，對于高齡粗隆間骨折患者I期行人工髖關節置換術治療高齡有內科并發癥不宜長期臥床股骨租隆間骨折患者，可使患者迅速恢復至損傷前的活動功能水平，患肢能盡早下地負重行走，減少了患者的臥床時間及因長期臥床發生墜積性肺炎和泌尿系感染的危險，功能恢復快、生活質量高并能縮短住院時間，療效確切。嚴格掌握病例選擇標準，老年股骨粗隆間骨折行人工髖關節置換不失為一種良好的治療辦法。

參考文獻

1 李奇志，李增炎.老年股骨轉子間骨折的治療進展［J］.中國老年雜志，2008，28(11):1346-1347.

2 Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislo-cation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1969，51(4):737.

3 司全明，毛賓堯，王毳，等.動力髖螺釘與人工關節置換治療高齡股骨轉子間骨折療效比較［J］.臨床骨科雜志，2008，11(1):30.

4 章建華，季衛鋒，章培建，等.股骨粗隆間骨折DHS內固定失敗相關因素分析［J］.中國矯形外科雜志，2005，13(8):577-579.

5 畢海勇，張樹棟，劉可鬼.人工關節置換治療高齡股骨粗隆間骨折［J］.實用骨科雜志，2003，9:300-301.