腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術和T管引流術的比較

摘要目的：探討腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術的臨床療效、手術指征及相關問題。方法：對收治行膽總管切開取石一期縫合術患者95例與同期收治的腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術患者89例進行對比研究；在手術時間、術中出血量、腸功能恢復時間、術后輸液時間、切口感染、膽汁性腹腔引流液及術后并發癥等方面進行比較。結果：行膽總管一期縫合術患者在腸功能恢復時間、術后輸液時間、住院時間3項與T管引流組相比具有明顯差異。結論：膽總管一期縫合術是一種安全有效的術式，但要配合影像資料，嚴格把握手術指征。

關鍵詞 一期縫合術 T管引流 手術指征

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.087

臨床行膽總管探查術后置T管引流作為常規操作已沿用多年，在防止膽漏、避免膽道狹窄、術后造影及處理膽道殘余結石方面具有重要作用。2009年5月～2011年8月實施腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術患者95例，同期行T管引流術患者89例，現對比分析，總結如下。

資料與方法

2009年5月～2011年8月收治腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術患者95例，同期行T管引流的膽總管取石患者89例進行比較研究。兩組依據B超、CT診斷或磁共振膽管成像診斷為膽總管結石，并且明確結石大小、部位及數量。一期縫合組男67例，女28例；年齡21～69歲，平均42.2±1.3歲；單純膽總管結石19例，膽總管結石伴膽囊結石75例，膽道蛔蟲1例；膽總管直徑1.2～1.5cm 77例，1.5～2.0cm 18例；結石0.5cm×0.5cm～2.2cm×1.8cm。T管引流組男63例，女26例；年齡19～71歲，平均43.5±1.8歲；單純膽總管結石25例，膽總管結石伴膽囊結石64例；膽總管直徑1.2～1.5cm 70例，1.5～2.0cm 19例；結石0.6cm×0.5cm～2.1cm×2.3cm。重癥膽管炎患者、肝外膽管炎、合并肝內膽管結石、急性胰腺炎等患者在本次研究之外。

方法：手術前2小時進行靜脈注射抗生素，所有患者均行全身麻醉，取頭高足低左傾位，建立氣腹(維持12～14mmHg)后，進行四孔法腹腔鏡手術。顯露并解剖膽囊三角，注意膽囊動脈應予以夾閉，將膽囊管游離后，距膽總管1cm之外夾閉；牽引膽囊頸部，分離出膽總管，以膽總管穿刺針穿刺膽總管，確認膽總管后，于膽總管前壁十二指腸上段縱行切開1.5～2.0cm，選取劍突下套管置入膽道鏡，進行膽總管探查取石，較大結石可直接用取石鉗經劍突下穿刺孔進入膽總管取出。取石結束后，經過膽道鏡檢查，證實膽總管通暢，無殘留結石。然后根據不同情況行一期縫合術或T管引流術，將膽囊切除并沖洗術野，吸凈積液，放置腹腔引流管，于肝下經腋中線穿孔引出。一期縫合組用5-0可吸收線連續縫合膽總管，然后用干紗布條輕壓縫合處檢查是否有膽漏發生，手術時間約120～180分鐘；T管引流組同樣以5-0可吸收線間斷縫合膽總管，并通過注水試驗檢查是否有膽漏發生，T管經右鎖骨中線肋緣偏下穿刺孔引出，手術時間約130～200分鐘。對兩組手術時間、術中出血量、腸功能恢復時間、住院時間、術后輸液時間、切口感染、膽汁性腹腔引流液及術后并發癥等進行比較。

統計學處理：數據采用SPSS17.0軟件包進行分析，計數資料X2進行檢驗，計量資料(X±S)表示，組建采用t檢驗，P＜0.05具有統計學意義。

結果

兩組均行腹腔鏡膽總管切開取石，術后對相關數據進行比較發現，一期縫合組在腸功能恢復、住院時間、術后輸液時間均優于T管引流組，且具有統計學意義。兩組均順利完成腹腔鏡手術，無中轉開腹手術，腹腔鏡引流管于術后4～7天拔出，T管于術后7～9天夾閉。30、45、60天分別行膽管造影查找當總管有否殘余結實或膽管狹窄，確認無誤后進行T管拔除。一期縫合組2例患者術后出現膽漏，及時給予引流后痊愈；T管引流組3例患者出現并發癥，1例為膽漏，經及時引流后痊愈，2例于術后45天行T管拔除時發生膽汁性腹膜炎，行腹腔引流后痊愈。見表1。

討論

傳統的膽總管切開取石術后常規放置T管引流，T管引流對于減輕膽道內壓力，排出膽道內殘留的微小殘石具有一定作用；同時也可避免膽漏，從而保證手術的安全性；后期膽道造影檢查如發現殘石可通過T管竇道取出，避免二次手術［1］。T管的放置也有一些缺點，易造成膽總管進一步損傷和額外出血，與一期縫合組比較出血量總體偏高；增加膽總管細菌感染的機會；伴隨T管引流大量液體、電解質、消化酶流失；T管作為一種異物存留體內，促使膽色素泥沙、鈣質析出，可以為再次形成結石創造一定條件［2］；T管脫出或拔管后可發生膽汁性腹膜炎；長期帶管會延長住院時間，給患者生活上帶來一定的不便，與一期縫合組比較T管引流組住院時間明顯延長，差異具有顯著性。由于這些缺點的存在，許多學者開始采用膽總管一期縫合術，研究表明膽總管一期縫合術是安全可行的。臨床實踐也證明了膽總管一期縫合是一種安全的術式。腹腔鏡膽總管切開探查一期縫合后膽道壓力無明顯升高表現，不會因膽道壓力過高而導致膽漏，腹腔鏡、膽道鏡和生物相容性縫合線的使用解決了膽管術后瘢痕狹窄和膽管內殘留結石的問題。一期縫合組在術后腸功能恢復時間及住院時間明顯短于T管引流組，既降低了患者的住院費用，又有效提高了患者的術后生活質量。

膽總管一期縫合術作為一種安全有效的術式使用，要注意嚴格掌握手術指

征，應配合影像資料，確定結石部位、數量、大小和膽管情況，進行術式選擇。術中更應反復檢查，取凈較小結石，經膽道鏡證實無殘留結石，膽管無狹窄，下端通暢。肝內膽管結石、膽總管殘余結石患者；膽總管狹窄患者；膽管嚴重水腫；化膿性膽管炎；梗阻性黃疸；肝功受損；多次探查后乳頭水腫患者；膽源性胰腺炎患者；機體情況較差且合并低蛋白血癥患者均作為一期縫合術的禁忌證。同時要求術者熟練掌握腹腔鏡下膽道鏡的操作和縫合技術，這也是保證成功的重要條件。

參考文獻

1 周青，宋文淵.利用套管雙鏡聯合行膽總管切開取石術的臨床研究［J］.現代防御醫學，2010，9(37):1782.

2 禹正，楊何生，李靜，等.膽總管切開探查術后一期縫合膽管的評價(附6個隨機對照臨床試驗的meta分析)［J］.中國使用外科雜志，2003，23(1):41.

3 許龍堂，鄭樟棟，陳凱，等.膽總管探查術后一期縫合的臨床實踐與研究［J］.中華肝膽外科雜志，2002，4:927.

4 索運生，張明哲，尹思能，等.腹腔鏡膽總管探查、一期縫合和T管引流后膽道壓力變化的比較［J］.中國微創外科雜志，2006，1:155.