硬膜外麻醉低氣腹壓腹腔鏡精索靜脈高位結扎術臨床探討

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.092

腹腔鏡精索靜脈高位結扎術(LV)治療精索靜脈曲張療效確切可靠，術中可供選擇的麻醉方法主要有全身麻醉和硬膜外麻醉兩種，由于硬膜外麻醉不能使腹肌完全松弛，難以使手術順利進行，目前國內外學者多在全身麻醉下完成此項手術，故硬膜外麻醉下行LV鮮見報道［1～2］。2002年10月～2007年5月對74例成年患者選用硬膜外麻醉低氣腹壓條件下完成此類手術，并與同期全身麻醉高氣腹壓下進行同類手術的患者進行比較。現報告如下。

資料與方法

一般資料：2002年10月～2007年5月收治擇期行LV患者74例，依患者情況及醫生的選擇分為硬膜外麻醉低氣腹壓組(A組，42例)和全身麻醉高氣腹壓組(B組，32例)。74例患者年齡17～41歲，平均23.3歲；體重51～75kg，平均64kg；病史6～36個月，平均17.5個月。所有患者均可見或觸及陰囊內靜脈曲張團塊，重度精索靜脈曲張61例，中度13例，術前無心肺疾病及代謝性疾病，精液常規檢查異常31例，伴不育癥者12例。所有患者均無盆腔區域手術史。兩組年齡、體重及疾病分級等一般資料比較，差異無顯著性(P＞0.05)。

方法：手術均由同組醫師完成，麻醉亦由對所選用麻醉方法熟練的同組高年資醫師實施。A組行單次低位硬膜外麻醉(麻醉平面T10～S1)，B組行靜吸復合全身麻醉。取臍下橫切口，采用開放(Hasson)法建立氣腹，置入腹腔鏡，A組氣腹壓維持在6～8mmHg，B組氣腹壓維持在12～14mmHg。觀察腹腔內臟器無損傷后，分別于左右髂前上棘內上方腹直肌外緣戳入5mm戳卡作操作孔。在內環上方2～3cm處，提起并切開精索血管部位的后腹膜，暴露并分離出精索內靜脈，用2根0號絲線雙重結扎。放出二氧化碳氣體，拔除各套管，縫合腹壁切口。

觀察指標：觀察兩組麻醉誘導及維持過程是否順利、手術時間及手術成功率、術后腸道功能恢復時間、術后住院時間及并發癥發生情況。持續心電監護儀監測兩組術中及術后的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血壓(BP)、SpO2及動脈血pH值、PaCO2、PaO2變化。

統計學處理：采用SPSS13.0軟件，數據以X±S表示，對所監測數值及時間采用獨立樣本t檢驗，對兩組發生率的比較采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組麻醉誘導和維持滿意，術中未出現體動，手術配合滿意，手術野顯露良好。所有患者術后切口均一期愈合，出現輕度皮下氣腫A組1例，B組2例，兩組比較差異無顯著性(P＞0.05)。74例隨訪1～24個月，平均10.7個月，A、B組各復發3例，其余68例患者癥狀及體征均明顯減輕或消失；12例不育癥患者術后3個月復查精液常規，精液質量較術前明顯改善(精子數提高＞10×106/ml，活率提高＞10%)。未見精索或睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮等并發癥。兩組手術時間、手術成功率、術后住院時間、術中出血量、術后并發癥發生率等指標比較差異無顯著性，A組術后腸道功能恢復時間明顯短于B組，說明硬膜外麻醉組術后恢復情況優于全麻組。結果見表1。

麻醉前兩組的呼吸循環指標無明顯差異。A組麻醉后SBP、DBP、HR較麻醉前明顯下降，在氣腹后10分鐘又明顯升高，術畢10分鐘恢復到麻醉前水平，而氣腹后各時段呼吸頻率比氣腹前有所加快(P＜0.05)。B組術中監測SpO2及RR均在正常范圍，各時段相比差異無統計學意義，而麻醉后SBP、DBP、HR較麻醉前也有所下降，氣腹后10分鐘升高至接近麻醉前水平。在進氣前和進氣后10分鐘，A組的SBP、DBP、HR數值變化高于B組。A組血氣指標除氣腹后10分鐘PaO2稍升高外，余均無明顯變化；B組術畢10分鐘血氣pH值顯著低于術前水平及A組術后水平，氣腹后及術畢10分鐘PaCO2顯著低于術前水平，且術畢10分鐘PaCO2顯著高于A組，B組進氣腹后10分PaO2顯著高于A組。

討 論

腹腔鏡精索靜脈高位結扎術現已在臨床廣泛應用并取得良好效果［3］。LV可供選擇的麻醉方法主要有全身麻醉和硬膜外麻醉兩種。有學者嘗試在10～12mmHg氣腹壓力下行硬膜外麻醉LV，雖可完成手術，但由于氣腹壓較高，使胸廓呼吸運動受限，再者高氣腹壓往往需要較高的麻醉平面，高麻醉平面進一步抑制胸廓呼吸運動，從而導致肺容量和功能殘氣量的減少，使肺順應性下降，氣道阻力增加，導致術中生命指標波動較大。本研究主要探討低氣腹壓(6～8mmHg)硬膜外麻醉下行LV的可行性。低氣腹壓時麻醉平面較低，二者均減輕了對胸廓呼吸運動的抑制，從而使手術更安全。與全麻下LV手術相比，硬膜外麻醉組氣腹后各時段呼吸頻率比氣腹前加快，但尚在可代償范圍內，而各項血氣指標波動較小，且顯著優于全身麻醉患者，兩組在麻醉后10分鐘均出現心率及血壓減低，在氣腹后10分鐘心率及血壓又升高，術后恢復正常水平，所有變化均在可代償范圍內，說明硬膜外麻醉低氣腹壓條件下亦可順利完成LV術。

精索靜脈曲張患者多為青壯年，自身呼吸循環代償能力較強，當氣腹壓力控制在6～8mmHg水平時，采用低位硬膜外麻醉完全能夠滿足腹腔鏡精索靜脈結扎術的臨床要求，術野顯露未受影響，術中止痛效果良好、肌肉松弛尚可，對血壓及血氣無明顯影響，無明顯的呼吸抑制，同時減少了麻醉費用。

綜上所述，在熟練掌握腹腔鏡技術的基礎上，采用低氣腹壓條件下硬膜外麻醉LV具有療效確切、安全可靠、創傷小、節約醫療費用等優勢。

參考文獻

1 鄭升法，李玉梅，滕兆禮，等.腰硬聯合麻醉在腹腔鏡精索靜脈曲張高位結扎術中的應用［J］.山東醫藥，2006，46(21):44-45.

2 鄭鐵華，張建敏，高鐵光，等.兒童腹腔鏡精索靜脈結扎術硬膜外麻醉和全身麻醉的比較［J］.首都醫科大學學報，2005，26(4):499-501.

3 周水根，張征宇，高建平，等.兩種途徑腹腔鏡下精索靜脈結扎術療效比較［J］.中華泌尿外科雜志，2007，28(2):128-130.