重癥胸部創傷救治體會60例

摘要目的：提高重癥胸部創傷的搶救成功率和存活率。方法：回顧性分析收治重癥胸部創傷患者60例。結果：急診手術45例，胸腔閉式引流15例，死亡2例，58例搶救成功，存活至今無嚴重并發癥。結論：胸部創傷是常見的外科創傷之一，正確把握手術時機，可獲得滿意的治療效果，降低死亡率。

關鍵詞 胸部損傷 創傷 搶救

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.094

近年來隨著交通意外事故、建筑工地和打架斗毆等意外事故的不斷上升，胸部創傷也呈現增多和加重趨勢［1］，是導致死亡的創傷類型中僅次于顱腦傷的第2位原因，胸部外傷患者如果能在受傷后立即得到及時、正確的診斷和救治，將能大大提高搶救成功率。2005年6月～2010年6月收治胸部創傷患者60例，分析如下。

資料與方法

本組患者60例，男48例，女12例，年齡13～68歲，平均33歲。受傷原因：車禍35例，建筑工地摔傷12例，菜刀砍傷+匕首刺傷10例，其他3例。受傷部位：右胸17例，左胸32例，雙側11例。其中同時合并其他部位受傷的13例，包括腦外傷4例，心臟破裂致急性心包填塞2例，腹部多臟器損傷7例。21例就診時血壓＜12/8kPa，出現面色蒼白，四肢濕冷，脈搏細速等休克癥狀。

治療方法：清創縫合及胸腔閉式引流15例，引流量600～1500ml，手術內固定浮動胸壁8例次，剖胸探查35例，行肺裂傷修補23例，左上肺段切除1例，左下肺葉切除3例，肺修補2例，膈肌裂傷修補8例，心臟穿通傷修補2例次，肋間動脈斷裂結扎止血7例次，食管破裂修補2例次，剖腹行脾破裂修補4例，肝裂傷修補1例，脾臟切除2例。

結果

全組死亡2例，1例死于受傷時間過長導致的失血性休克，另1例死于合并的嚴重顱腦外傷。其余58例存活，住院治療18～43天后陸續出院，無嚴重并發癥。

討論

創傷性失血性休克的治療：胸腔為重要器官心肺所在，嚴重胸傷往往引起呼吸循環紊亂，如不及時糾正，可迅速導致死亡［2］。在重癥胸部創傷的治療中，創傷性失血性休克的復蘇是決定急診搶救成敗的一個關鍵。文獻報道胸部銳器穿通傷患者中，就診時休克發生率37.7%～39.5%，本組中死亡1例就是因為失血過多，出現創傷性失血性休克，得不到及時搶救而死亡。對于就診時即處于休克狀態或休克代償期的患者，應立即進行抗休克治療。休克糾正后嚴格控制輸液量，及早補充血漿及白蛋白等膠體液，及時發現ARDS傾向，盡早搶救治療，防止出現休克糾正后又因ARDS導致死亡的情況發生。當血液動力學狀況穩定時，進行全面檢查，避免漏診危險的隱匿性損傷如主動脈破裂、氣管支氣管破裂、心臟挫傷、食管穿孔和肺挫傷，有條件時應首選采用多層螺旋CT進行診斷，及時搶救，盡力挽救患者生命。

手術時機和部位的選擇：①失血性休克：提示有重要臟器和血管損傷。術前有休克表現的患者，往往有2個以上臟器損傷，多為心臟、大血管、膈肌損傷以及腹腔實質性臟器損傷，而術前無休克表現患者往往為單一臟器傷，且多為肺裂傷。②心前區有傷口且伴有血液動力學改變時應毫不猶豫地剖胸探查，即使無血液動力學變化，只要手指探查傷道已進入胸腔并指向心臟，其剖胸指征亦應放寬。③對于胸腹多發傷需要急診手術者，只要無心包填塞，可先行胸腔閉式引流術，根據引流情況，決定先開胸還是先剖腹。本組7例多發傷患者按上述方法處理，效果滿意。

連枷胸的治療：連枷胸是重度胸部創傷的標志。連枷胸治療的重點是浮動胸壁的固定與ARDS的防治，其死亡的主要原因是ARDS。本組有明顯浮動胸壁的患者均行手術內固定，有效降低了傷殘率和死亡率。

血氣胸的處理：嚴重胸部創傷多伴有不同程度的血氣胸，當發現傷員有嚴重呼吸困難、口唇紫紺、胸部皮下氣腫等一系列癥狀體征時，應及時做出張力性氣胸的診斷，緊急行胸腔穿刺放氣，及時床邊行胸腔閉式引流術。患者呼吸循環穩定后，應行床邊胸部X線拍片，明確血氣胸的程度。放置胸腔閉式引流管后應嚴密觀察每小時引出氣體和血性液體量，及時糾正失血性休克。

氣管、支氣管挫裂傷和肺挫裂傷的處理：當胸部外傷造成血氣胸行胸腔閉式引流后，仍有大量氣體從胸腔閉式引流管內溢出，應考慮有無氣管、支氣管斷裂傷的情況，應及時行纖維支氣管鏡檢查，以明確裂傷的部位，盡早開胸行氣管、支氣管吻合術，以利于患者的肺組織早期復張。對于肺挫裂傷的患者，治療上早期應用腎上腺皮質激素等藥物進行治療，面罩吸氧，加強排痰措施，嚴格限制靜脈輸液量。對明確診斷為ARDS的患者，應及時行氣管切開，呼吸機呼氣末正壓通氣(PEEP)，促進創傷性濕肺的吸收恢復，必要時進行機械通氣輔助呼吸。

術后處理：開胸術后心肺方面的嚴重并發癥，通常發生在術后3天內，因此術后必須連續監測心肺功能，進行心臟、血壓及動脈血氧飽和度等的監測，及時發現和處理術后并發癥，術后第2天可進食少量流質-半流質飲食，日后慢慢可過渡至正常飲食。如果手術損傷較大，術后疼痛較重，不僅影響休息，更重要的是影響呼吸的深度和咳嗽、咳痰，因此給予外傷患者術后良好的止痛非常重要［3］。

參考文獻

1 高峰，穆曉紅.創傷性血氣胸226例診治分析［J］.中國誤診學雜志，2007，7(18):4309-4310.

2 顧愷時，主編.胸心外科手術學.北京:人民衛生出版社，1996:407.

3 孫玉鶚，主編.胸外科手術學.北京:人民軍醫出版社，2004:7.